Metoda de detectie rapida a consumului daunator de alcool cu ajutorul testului AUDIT - Dr. Radu Vrasti

AUDIT
(The Alcohol Use Disorders Identification Test)
Un test al Organizatiei Mondiale a Sanatatii de detectie percoce a
consumului daunator de alcool
si a alcoolismului in general la nivelul ingrijirilor
medicale primare
Versiunea Romaneasca realizata de:
Compartimentul de Cercetare
Centru Colaborativ al Organizatiei Mondiala a Sanatatii
Spitalul de Psihiatriei Jebel, Timis
Coordonator de proiect: Dr. Radu Vrasti

AUDIT este un chestionar simplu, dezvoltat de Organizatia Mondiala a Sanatatii printr-un studiul multi-centru ce a cuprins 6 tarii (Norvegia, Australia, Kenia, Bulgaria, Mexico si SUA), cu scopul de a furniza o procedura rapida de identificare a persoanelor ce consuma alcool in mod daunator pentru sanatatea lor.
Testul este conceput sa identifice aceste persoane mai ales la nivelul medicului de familie, deci la nivelul ingrijirilor medicale primare, acolo unde persoanele ce considera ca au probleme de sanatate se prezinta pentru prima oara sau acolo unde populatia dintr-o colectivitate este supravegheata medical activ de acest esalon medical foarte important.
Aceste persoane pot fi pacienti care vin pentru probleme medicale, pentru accidente, pentru tendinte sau incercari de suicid, pentru probleme familiale generate de conditia lor de sanatate sau pentru ca sunt intr-un proces de expertiza medicala legata de situatia lor militara, de obtinere a carnetului de conducere auto, sau in alte situatii medico-sociale.
AUDIT este un chestionar structurat, simplu si scurt, care poate fi aplicat ca atare sau poate sa fie inclus in anamneza unui pacient fara sa stie ca se afla sub intrebarile unui interviu structurat. El contine intrebari referitoare la consumul
recent de alcool (intrebarile 1-3), la sindromul de dependenta la alcool intrebarile 4-6), la consecintele psihologice ale consumului (intrebarile 7 si 8) si la daunele produse de alcool ( intrebarile 9 si 10).
Chestionarul se aplica prin citirea intocmai a intrebarilor in ordinea in care sunt
furnizate sau, in cazuri specifice, se da subiectului sa le citeasa si sa raspunda
pe un formular adecvat. Dupa obtinerea raspunsurilor, ele se coteza numeric conform valorii prevazute pentru fiecare raspuns si se calculeaza scorul total prin cnsumarea valorilor intrebarilor.
O unitatea de consum de alcool - un drink - este aproximativ egal cu o sticla de
bere, cu un pahar de 200 ml de vin sau cu 30-40 ml de bauturi spirtoase (vezi tabelele de conversie anexate).
Instructiuni de aplicare:
Inaintea fiecarei intrebari se citeste umratorul text:
"ACUM O SA VA PUN CATEVA INTREBARI DESPRE CONSUMUL
DVS, DE BAUTURI ALCOOLICE DIN PERIOADA ULTIMULUI AN".
Explicati ce intelegeti prin bauturi alcoolice, respectiv bauturile alcoolice ce
sunt obisnuite in locul sau spatiul cultural din care provine subiectulul, respectiv, bere, vin, tuica, votka, rom, etc. Coteza in prealabil numarul de
"drinkuri" pentru o cantitate de astfel de bauturi alcoolice pentru a fi capabil de
a calcula numarul de unitati de alcool consumate de subiect sau foloseste tabele
de conversie (anexate).
Dupa calcularea scorului total AUDIT, incercati sa plasati subiectul, in functie
de scorul prag de 10, intr-o categorie de risc:
- peste scorul de 10 "risc inalt pentru consum daunator de alcool"
- sub scorul de 10 "risc scazut sau inexistent de consum daunator de
alcool".
Coroborati acest indice cu datele obtinute din anamneza, examenul clinic, examenele paraclinice si datele obtinute de la familie pentru a avea un tablou complet asupra conditiei de sanatate a pacientului si a programului terapeutic.
TESTUL AUDIT
Incercuiti numarul corespunzator raspunsului subiectului
1. CAT DE DES BETI O BAUTURA CONTINAND ALCOOL?
(0) niciodata (3) 2 la 3 ori pe saptamana
(1) lunar sau mai rar (4) 4 sau mai multe ori pe saptamana
(2) 2 la 4 ori pe luna
2. CATE UNITATI DE ALCOOL (DRINKURI) CONSUMATI INTR-0 ZI
OBISNUITA, ATUNCI CAND BETI?
(0) 1 sau 2 (2) 5 sau 6 (4) 10 sau mai mult
(1) 3 sau 4 (3) 7 sau 9
3. CAT DE DES BETI 6 SAU MAI MULTE UNITATI (DRINK) DE ALCOOL
INTR-0 SINGURA SITUATIE DE CONSUM?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
4. CAT DE DES ATI CONSTATAT IN ULTIMUL AN CA NU PUTETI SA VA
OPRITI DIN BAUT ODATA CE ATI INCEPUT?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
5. CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI REUSIT SA FACETI CEEA CE
ERA DE ASTEPTAT SA FACETI DIN CAUZA BAUTULUI?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
6. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT NEVOIT SA BETI PRIMA
BAUTURA DE DIMINEATA CA SA VA REVENITI DUPA O BAUTURA
ZDRAVANA?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
7. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE
REMUSCARE SAU DE VINA DUPA CE ATI BAUT?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
8. CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI PUTUT SA VA AMINTITI CE S-A
INTAMPLAT IN NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA ATI BAUT?
(0) niciodata (2) lunar (4) zilnic sau aproape
(1) lunar sau mai rar (3) saptamanal zilnic
9. DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RANIT CA REZULTAT LA FAPTULUI
CA ATI FOST BAUT?
(0) nu (4) da, in ultimul an
(2) da, dar nu in
ultimul an
10. O RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALTA PERSOANA DIN
DOMENIUL SANITAR A FOST INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A
SFATUIT SA-L REDUCETI?
(0) nu (4) da, in ultimul an
(2) da, dar nu in
ultimul an
Inregistrati scorul total : /__/__/
Comparati cu scorul prag de 10 si calificati gradul de risc in care se afla pacientul

MATERIAL DE LA BACAU

Mă numesc Iulian şi sunt alcoolic!consumul de alcool a reinceput, odata cu venirea toamnei, sa umple saloanele Sectiei de Psihiatrie din cadrul Spitalul Judetean de Urgenta Bacau - jumatate dintre persoanele internate sint tineri cu virsta de pina in 30 de ani - Iulian a facut parte, cindva, din rindul acestora
“Ma numesc Iulian si sint alcoolic”, asa incepe povestea tulburatoare a unui tinar student bacauan. La doar 21 de ani acesta a fost de mai multe ori pacient al Sectiei de Psihiatrie din cadrul Spitalul Judetean de Urgenta (SJU) Bacau, cauza internarilor fiind consumul excesiv de alcool. Iulian vrea, insa, sa se vindece. Iar unul dintre cele mai puternice medicamente in drumul spre vindecare este, dupa cum ne-a spus el insusi, onestitatea fata de el insusi. Cu greu, si-a recunoscut siesi ca are o problema si a sunat la grupul Alcoolicii Anonimi din Bacau, al carui membru a devenit. A ales sa vorbeasca despre boala sa si cu noi. In speranta ca povestea lui va purta pentru altii un mesaj cheie: “nu meritam asta”.
Studentie, dulce-amarui betie
Iulian este student in anul II al Facultatii de Inginerie, la Universitatea din Bacau. Din nefericire insa, studentia i-a debutat cu depresii si internari in spital, pentru ca elanul si pofta de cunoastere fusesera inlocuite cu ceva timp inainte, de un alt stapin: alcoolul. Totul a inceput, ne povesteste Iulian, la finele ultimului an de liceu, printr-o intimplare aparent banala si pentru multi dintre noi, absurda: un esec in dragoste. “Ma despartisem de prietena mea, lucru care m-a afectat foarte mult si peste care nu credeam ca voi putea trece. Devenisem apatic si incepusem sa fiu bintuit de ginduri negre. Ca sa nu fac o «magarie» si sa-mi pun capat zilelor, mi-a venit «geniala» idee de a-mi lua ceva de baut. Se spune ca in alcool iti ineci amarul. Am vrut sa mi-l inec, dar, de fapt, mi-am dat seama tirziu, m-am inecat pe mine”, marturiseste studentul. Prima sticla de vin a fost inceputul unui drum anevoios, plin de spini pe care Iulian l-a strabatut luni intregi, nici nu mai stie cite. “Zi de zi, am continuat sa beau. Ma incapatinam sa o fac, inconstient ca, de fapt, nu ma ajuta cu nimic. Mai mult, incepusem facultatea cu stingul, nu ma prezentam la ore, nu eram nici macar curios sa-mi aflu orarul. Sesiunea a fost si ea, un esec”, povesteste Iulian. Relatia cu cei apropiati incepuse si ea, sa se deterioreze. Ajunsese in ipostaza in care nu mai putea adormi fara sa-si fi achizitionat din timp o sticla cu bautura, care avea sa-i dea “trezirea” a doua zi, dimineata. “Beam intruna. Incepusem sa ma ascund in scari de bloc sa o pot face. La ore mergeam beat si tremuram ca varga, gaseam pretexte pentru cei din jur, pentru a-mi justifica lipsa de la intilniri si cheful de viata. Nici nu stiti ce buni actori sintem noi, alcoolicii”, spune, trist, studentul.
Primul pas
Dupa lunga perioada de scaldat in iluzii, Iulian s-a hotarit, intr-o zi, sa nu mai bea. A spune “gata!” nu a fost insa, suficient. “M-am trezit, am varsat sticla de bautura in chiuveta. In drum spre Universitate am inceput sa tremur, mi s-a facut rau si, speriat, am zis sa merg mai intii sa ma vada un medic. Inainte, mi-am luat o sticluta de vodca, m-am ascuns intr-o scara de bloc si am baut-o. Numai atunci tremuratul a incetat”, povesteste Iulian. La medic a aflat ca ar putea avea o problema. Cauzata, evident, de consumul de alcool. “Am urmat tratamentul o saptamina. Mi-era rau tare, insa. Am inceput sa caut pe internet despre simptomele mele. Mi-am dat seama ca sint alcoolic si ca starea de rau e sevraj”, spune tinarul. Nu s-a putut opri totusi, din baut. “Am avut reveniri si recaderi, timp in care am fost la mai multi doctori si am fost internat de mai multe ori. Nu va puteti imagina ce cumplit este. Eram nefericit si disperat ca nu ma pot vindeca”, isi continua relatarea, studentul. Din ce in ce mai preocupat de solutia vindecarii, medicatia nefiind suficienta, Iulian si-a continuat cautarile. “Am ajuns intimplator pe site-ul Alcoolicii Anonimi (AA). Am vazut ca avem si aici un grup si am trimis un e-mail. A doua zi am primit un raspuns. A fost prima oara, intr-un an jumatate, cind am reusit sa zimbesc cu adevarat”, marturiseste Iulian. De atunci, adica de a doua zi, Iulian a devenit membru AA. De trei ori pe saptamina isi impartaseste trista-i experienta cu cei care au constientizat ca sufera de aceeasi boala. Impreuna, urmeaza terapia bazata pe sinceritate si suport reciproc.
“Nu meritam asta!”
“Oamenii acestia, putini la numar, au devenit prietenii mei. Sint oameni extraordinari care au ajuns insa, sa-si piarda familii, prieteni, mai multe locuri de munca pentru ca au cazut victime alcoolului. Sint un caz fericit, fiind atit de tinar, imi dau seama ca inca nu am pierdut nimic. Dar nu vreau sa pierd, de aceea am ales sa vin aici”, spune hotarit Iulian. Tot el mai spune ca, “Nu meritam asta! Alcoolul nu tine cont de nimic. Nici de virsta, nici de sex, nici de cariera, nici de capacitatea intelectuala, nu tine cont de nimic. El distruge tot odata ce a pus stapinire pe tine”. Tratamentul la AA se bazeaza pe onestitate. Acesta este principalul medicament pe care tu insuti, ti-l poti prescrie. E gratuit si se elibereaza fara reteta, in propria-ti farmacie sufleteasca. Iulian nu a mai consumat alcool de aproape un an. Urmeaza tratament medicamentos si continua sa merga la AA pentru ca stie ca e vulnerabil.
Medicii de la SJU spun ca AA este o solutie in tratamentul pentru alcoolism
Cadrele medicale de la sectia de Psihiatrie, SJU Bacau spun ca, de la primele semne de racire a vremii, an de an, apar si victimele alcoolului. “Numarul pacientilor suferind de alcoolism a inceput sa creasca simtitor. De la saptamina la saptamina sint tot mai multi, iar jumatate dintre acestia sint tineri pina in 30 de ani”, a declarat dr. Carmen Covrig, sef Sectie Psihiatrie, SJU Bacau. Potrivit acesteia, cei care pleaca din spital, sint doar partial recuperati. “Nu poti spune, in cazul alcoolismului ca pleci din spital recuperat. Alcoolicii necesita tratament medicamentos indelungat, de la doi la sase ani. Multi dintre pacienti nu reusesc sa-l urmeze. Ei trebuie sa constientizeze ca alcoolismul este o boala. In acest sens, Alcoolici Anonimi reprezinta o solutie”, a precizat dr. Covrig. Alcoolicii Anonimi nu sint împotriva alcoolului. Ei merg pe principiul ca poti bea un pahar, dar nu toata via. Un singur pahar insa, poate fi startul unui drum care mai devreme sau mai tirziu duce spre pierderea “propriei identitati”. AA au parcurs acest drum, iar acum incearca sa se intoarca. La Bacau, in prezent, AA numara mai putin de 10 membri. Orgoliul, teama sau iluzia ca nu au probleme, nu-i lasa pe multi sa admita ca ar putea deveni membri AA. Pentru curajosi insa, Grupul AA are usile deschise si un numar de telefon: 0741.747759.
Si in jud. Buzau situatia este la fel. Personal colaborez foarte bine cu Centru Jedetean de Combatere a Consumului de Droguri si Substante. Macar daca cei care au probleme ara pela la dansii. In cele trei sectii de psihiatrie de pe raza judetului (Sapoca, Ojasca, Nifon) sunt prepoderenti pacientii cu probleme cauzate de consumul de alcool, dar rareori se afla acolo din vointa proprie. Alegerea unei detoxifieri voluntare si aderarea la un grup AA este optiune pesonala. Abstinenta senina tuturor ! aabuzau@gmail.com

ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI GENERALIST IN DEPISTAREA PRECOCE SI INTERVENTIA SCURTA LA CONSUMATORII DAUNATORI DE ALCOOL - Dr. Radu Vrasti

La nivelul medicului de familie sau medicul generalist se intalnesc un spectru variat de probleme date de alcool, de la cele severe, precum dependenta de alcool sau complicatiile somatice ale alcoolismului, pana la consumul abuziv si daunator.
Pana recent, medici din sectorul primar al ingrijirii sanatatii se concentrau doar pe decelarea "alcoolismului" si trimiterea pacientilor la specialisti pentru un diagnostic mai nuantat si pentru un tratament specializat.
Prevalenta acestor cazuri variaza intre 11 si 20% la cabinetele de medicina generala (Bradley, 1992) si intre 8 si 16% in practica de medic de familie (Schorling, 1994). In astfel de consultatii barbatii sunt de 3-4 ori mai numerosi decat femeile si problemele date de alcool apar mai devreme la barbati.
Recunoasterea problemelor date de alcool din spatele unei consultatii medicale solicitate pentru alte motive este de maxima importanta Recunoasterea problemelor date de alcool la persoanele care solicita ajutor medical la acest nivel este o problema foarte importanta. Primul pas este depistarea problemelor aflate in spatele "simptomului de prezentare".
Se considera ca riscul consecintelor negative incepe sa apara de la consumul a peste 15 drink-uri*/saptamana la barbati si 12 drinkuri/ saptamana la femei (Anderson, 1993).
Conform consensului diagnostic si terapeutic al alcoolismului, fiecare medic este solicitat sa indrume anamneza catre consumul de alcool la fiecare adolescent sau adult care solicita o consultatie medicala. In tabelul 5 se prezinta unele din cele mai comune simptome si semne de prezentare a problemelor date de alcool la nivelul ingrijirii medicale primare.
Simptome medicale Semne familiale• Dureri abdominale/gastrice • Frecvente vizite a altor membrii de familie
• Cresterea tensiunii arteriale
• Cefalee cronica
• Simptome inexplicabile, precum cefalee
• Insomnie sau dureri abdominale la un copil
• Boli cu transmisie sexuala • Traumatisme la membrii de familie
• Oboseala consecutive unui abuz fizic
• Depresie cronica • Probleme scolare la un copil
• Diaree cronica • Tulburare de atentie la un copil
• Scaderea memoriei
• Depresie sau anxietate la un copil sau
la partener
Tabelul Nr. 5: Semnele si simptomele sub care se pot prezenta problemele
date de alcool (dupa Barry & Fleming, 1994)
Pentru o mai buna depistare a problemelor date de alcool, in cursul anamnezei se aplica un test de depistaj, precum AUDIT, MAST sau CAGE. Acest test se poate aplica ca atare, respectiv i se citesc subiectului intrebarile si se coteaza raspunsurile si se calculeaza scorul care este adus la cunostinta pacientului sau, atunci cand experienta medicului crede ca este necesar, intrebarile testului sunt puse pe sarite in timpul consultatiei, risipite de-a lungul anamnezei, astfel ca subiectul sa nu realizeze ca este chestionat expres pentru consumul de alcool.
* drink = unitate standard internationala de masurare a consumului de bauturi alcoolice. Vezi in sectiunea urmatoare modul de transformare a cantitatilor in ml de bauturi uzuale in drinkuri.
Odata ce pacientul a fost identificat "pozitiv" la testul de depistaj, acest lucru i se comunica acest lucru iar apoi medicul trebuie sa evalueze severitatea problemelor pacientului date de consumul astfel revelat. In cazul cand este vorba numai de un consum daunator pacientul devine in aceeasi consultatie subiectul unei interventii scurte, iar in cazul cand este vorba de o problema serioasa, precum un sindrom de dependenta sau de complicatii somatice severe ale consumului de alcool, pacientul este indrumat la consult si tratament de specialitate, urmand ca sa monitorizeze
ulterior, la externare, deznodamantul acestui tratament pe termen scurt si mediu. Pentru aceasta indrumare este necesar ca medicul sa puna pacientul intr-o relatie exacta si rapida cu medicul specialist sau cu institutia medicala specializata si sa urmareasca daca pacientul s-a prezentat la acestea. Medicul generalist sau medicul de familie trebuie sa fie pregatit sa informeze pacientul si familia lui despre toate resursele comunitare in tratamentul si preventia problemelor date de alcool, respectiv grupuri AA, Alanon, cabinete de consiliere, cabinete de psihoterapie, etc. In plus, el trebuie sa apeleze si la biblioterapie, in cabinetul sau trebuind sa existe brosuri, pamflete sau alte materiale bibliografice care promoveaza reducerea consumului de alcool si abstinenta.
In concluzie, resursele medicului de familie si generalist in tratarea problemelor date de alcool sunt in principal depistarea precoce, interventia scurta, indrumarea la tratamentul specializat, monitorizarea deznodamantului tratamentului si aplicarea de metode educative.
IMPORTANT:
Cele cinci probleme care afecteaza implementarea programul de screening si de interventie scurta in unitatile medicale:
- Decontarea baneasca: decontarea actrivitatilor preventive la Casa de Asigurari Medicale este dificila din cauza greutati controlului evidentei acestei activitati;
- Educatia profesionala a medicilor: exista putine cursuri sau profesionisti cu expertiza adecvata implicati in curricula studentilor la medicina sau a rezidentilor asupra screeningului si procedurilor de interventie la alcoolici (Davis et al. 1988)
- Standardele de ingrijire: metodele de ingrijire pentru detectarea si tratarea alcoolicilor nu sunt inca standardizate si implementate in unitatile medicale (Chang & Astrachan, 1988).
- Barierele de ordin practic: exista retineri in implementarea in unitatile medicale ambulatorii a acestor proceduri si a rolului medicului in acestea;
- Normele societatii: atitudinea toleranta din unele medii ale societatii, precum la tineri sau la unele grupuri profesionale, motiv pentru care medicul nu intreaba in mod specific despre consumul de alcool sau obisnuinta pacientului de a se asteapta sa
fie intrebat despre consumul de alcool iar daca nu este intrebat nu raporteaza nimic in mod spontan.

DETECTIA PRECOCE, ETAPA PRELIMINARA A INTERVENTIEI SCURTE - Dr. Radu Vrasti

Detectia precoce sau screeningul implica o utilizare rapida a unei
proceduri necostisitoare pentru identificarea subiectilor cu risc de
alcoolism si a celor ce pot dezvolta probleme legate de acest consum.
Scopul screeningului este identificarea precoce ca o etapa premergatoare
interventiei rapide (Babor & Kadden, 1985). Institutiile medicale ofera o
ambianta care furnizeaza oportunitati de a detecta persoanele cu
problemele consumului de alcool si implementarea interventiilor
terapeutice (vezi fig. 3). Screeningul, care incearca de identifice pe cei
care au sau pot dezvolta probleme ale consumului de alcool, este diferit
de procesul de evaluare a alcoolismului (Allen et al, 1988). In timp ce
screeningul are ca scop sa detecteze problemele potentiale sau deja
dezvoltate de alcool, scopul evaluarii este de a stabili un diagnostic si de a
stabili un plan de tratament specific. Spre deosebire de evaluare,
procedurile de screening sunt in mod tipic scurte si ieftine si pot fi
conduse in diferite locuri si de persoane cu o experienta clinica diferita.
Desi unii autori cred ca informatia obtinuta de la consumatorii de
alcool nu este confidenta, s-a demonstrat stiintific ca autoraportarea
consumului prin chestionare sau interviuri prezinta incredere. O metoda
de a minimiza problemele de raportare neadevarata include intrebari
separate despre cantitatea specifica de baut in loc de cantitatea generala
bauta, cantitatea bauta intr-o singura data, cantitatea separata de bere, vin
sau spirtoase, intrebari separate despre frecventa, cantitate, ocaziile cand
subiectul bea cel mai mult, etc.
Pe baza studiilor efectuate privind valoarea si eficacitatea
metodelor de detectie s-au facut urmatoarele recomandari:
1. Incidenta celor cu probleme date de alcool este destul de mare
pentru a justifica costul screeningului,
2. Problemele au un efect semnificativ asupra calitatii vietii,
3. Un tratament adecvat pentru aceste probleme este disponibil,
4. Sunt disponibile teste de screening valide si cost-efective.
Utilitatea oricarui test de screening depinde de validitatea si
confidenta lui. Validitatea este masura in care un instrument masoare
lucrul sau fenomenul pentru care a fost construit. Confidenta, respectiv
reproductibilitatea datelor obtinute prin repetarea evaluarii cu acelasi
instrument, arata daca aceste instrumente sunt robuste si aplicabile in
practica. Dar tot atat de importante sunt si celelalte calitati psihometrice
ale testelor de screening, precum senzitivitatea si specificitatea.
Senzitivitatea unui test este abilitatea lui de a identifica oameni cu
tulburarea pentru care a fost construit sa o deceleze. Ea reflecta proportia
persoanelor cu probleme date de alcool care sunt corect identificate de
test din totalitatea persoanelor testate (vezi tabelul Nr. 3).
Probleme Rezultatul la screening
cu alcoolul Pozitiv Negativ
Prezent adevarat fals
pozitiv pozitiv
(a) (b)
fals adevarat
Absent negativ negativ
© (d)
Tabelul 3: Tabelul 2 x 2 de calculare a senzitivitatii si specificitatii unui test
Pozitiv
Diagnostic Dependenta Probleme date
incert sau de alcool de consumul
refuz de de alcool
tratament
Fig. 3: Procedurile de screening si
interventie scurta
SCREENING
EVALUARE
Interviu cu familia
Asteptare
Trimiterea la
tratament
specializat
Interventie
scurta
Urmarire ulterioara
Preventia recaderilor
1. Administrarea procedurilor de screening
- cantitate/frecventa + nr. zile de consum exagerat
- AUDIT/MAST/CAGE
2. Scurta evaluare
- obtinerea istoriei consumului de alcool si a
problemelor sale;
- evaluarea gradului de dependenta fizica
- evaluarea istoriei medicale si a functionarii
psihosociale
3. Angajarea in interventia scurta
- trecerea in revista a problemelor impreuna cu
familia
- prezentarea evidentei daunelor fizice
- negocierea si prezentarea diagnosticului
- stabilirea scopului reducerii bautului
- trecerea in revista a modificarilor pozitive care
vor aparea
- stabilirea contectelor viitoare
- furnizarea de bibliografie
4. Urmarirea ulterioara
- Trecerea in revista a zilelor de baut
- monitorizarea indicatorilor fizici ai bautului
- trecerea in revista a progreselor facute
- furnizarea de ingrijiri intensive si specializate
pentru persoanele dependente, sau a celor care
incearca sa mentina abstinenta.
Specificitatea se refera la abilitatea testului de a identifica subiecti
care nu au tulburarea care se vrea detectata, respectiv problemele cu
alcoolul. Astfel, specificitatea reflecta proportia persoanelor indemne
corect identificate, asa-zisi adevarati negativi.
Testele de screening furnizeaza un scor pentru fiecare individ testat
si parintii fiecarui instrument recomanda un prag limita (cut-off point) de
la care un subiect poate fi considerat ca detectat avand problemele in
cauza. Atunci cand un instrument international este “transferat” intr-o alta
limba si cultura este necesar sa se determine din nou pentru versiunea
nationala respectiva, obtinuta in urma unei analize lingvistice, proprietatile
psihometrice ale testului (indicele de confidenta, specificitatea,
senzitivitatea si pragurile limita de scor) astfel ca sa le putem compara cu
cele originale si sa fim siguri ca nu si-a pierdut calitatile initiale.
Determinarea pragurilor de scor optime pentru ca instrumentul de
screening sa aiba o cat mai buna putere de detectie se face printr-un
procedeu numit Receiver Operating Curves. Aceasta metoda masoara
efectivitatea testului si analizeaza toate perechile posibile ale valorilor
raportului dintre senzitivitate si specificitate, generand o curba. Cel mai
inalt punct de pe aceasta curba reprezinta scorul cel mai adecvat pentru a
detecta un individ “pozitiv”, respectiv prezinta cel mai favorabil rapost
senzitivitate/specificitate.
Exista mai multe teste de detectie a problemelor date de alcool (vezi
tabelul Nr. 4). Testul AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
este recomandat de Organizatia Mondiala a Sanatatii si a fost testat intr-un
studiul multinational. Testul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)
sau CAGE sunt raspandite mai mult in SUA.
Tabelul 4: Exemple de teste de screening a problemelor date de alcool
Nume Scor prag Populatie Comentarii
recomandat
Alcohol Use Disorder scor peste 8 Adulti 10 itemi
Identification Test scor de la 0 la 40 Recomandat de OMS
(AUDIT) Informatii din ultimul
(Babor & Grant, 1989) an; nu detecteaza problemele
din trecut
CAGE (Ewing 1984) 2 sau mai multe Adulti Instrument scurt cu
raspunsuri pozitive 4 itemi.
Evalueaza consumul
lifetime, dar nu
masoara nivelul consumului.
Michigan Alcoholism scor 5 sau peste Adulti 25 itemi, evaluea
Screening Test (MAST) lifetime problemele
(Selzer, 1971) dar nu masoara
cantitate/frecventa
Short-MAST (SMAST) scor 2 sau peste Adulti 13 itemi, recomandat
(Selzer si colab., 1975) la nivelul ingrijirilor
medicale primare
TWEAK scor 3 sau peste Adulti-Femei 5 itemi, ofera avantaje
(Russell si colab. 1991) in plicare la femei
Health Screening depinde de scop Adulti 9 itemi pentru alcool
Questionnaire (HSQ) contine si alti itemi
(Wallace & Haines, 1985)
Problem-oriented 1 sau peste Adolescenti subscala cu 14 itemi
Screening Instrument for
Teenagers (POSIT)
(NIDA, 1990)
Analiza cost/efectivitate a screeningului:
Analiza cost/efectivitate este un instrument de luarea deciziei folosit
pentru evaluarea costului modurilor alternative pentru atingerea unui
deznodamant dat. Primul pas in examinarea costurilor de screening este sa
se ia in consideratie scopurile primare ale procedurilor de screening.
Scopurile potentiale ale unei analize cost-efectivitate a screeningului
include determinarea:
- Cel mai scazut cost pentru screening,
- Cel mai mare numar de persoane testate,
- Cel mai mare numar de persoane pozitive testate,
- Cel mai scazut cost mediu pentru o persoana pozitiv testata.
Tolley & Rowland (1991), luand in calcul timpul luat pentru
screening si costul personalului folosit, gasesc ca cel mai ieftin cost pentru
screening il dau surorile, in schimb specialisti in alcool furnizeaza cele
mai mult cazuri pozitive; medicii in general dau cel mai mic cost raportat
la cazurile pozitive. Pe acesta baza cea mai buna decizie este de a folosi
surorile pentru screening si a folosi specialisti pentru evaluare si proceduri
de indrumare.

INTERVENTIILE SCURTE, FORMA RAPIDA SI NESPECIALIZATA DE TRATAMENT A PROBLEMELOR GENERATE DE CONSUMUL DE ALCOOL - Dr. RADU VRASTI

Care este marimea acestei grupe de populatie care experi-menteaza
probleme usoare sau medii de alcool si la care se adreseaza interventia
scurta? Studii populationale largi au aratat ca aproximativ 28% din
barbati si 17% din femei au astfel de probleme dupa Cahalan (1970) si
intre 11 si 20% dupa Hilton (1987).
Comitetul Institutului de Medicina a Academiei de Stiinte a SUA
crede ca primul pas este identificarea subiectului cu probleme date de
alcool in urma aplicarii unui instrument de screening. Daca subiectul
prezinta multe probleme si de severitate mare, el este trimes de la inceput
la un tratament specializat; daca el are doar probleme usoare sau medii va
fi adecvat pentru o interventie scurta.
Distinctia dintre probleme severe si cele
usoare sau medii date de consumul de alcool
este esentiala pentru alocarea unei interventii
adecvate.
Procedeele de interventie scurta sunt strategii terapeutice limitate
in timp, mergand de la o sedinta la maximum 5 sedinte, fiecare
nedepasind o ora (Babor & Grant, 1989). Scopul interventiei scurte este
preventia, respectiv schimbarea comportamentului individului care a
experimentat deja efectele adverse ale bautului dar nu a ajuns dependent
fizic de alcool.
22
Interventia scurta presupune o continua monitorizare a individului
pentru a stabili deznodamantul interventiei si, in caz de nereusita, sa se
trimita la tratamentul specializat. Principalul beneficiu, chiar in cazul
esecului interventiei scurte, este de a evidentia subiectului problemele si
geneza lor, de a-l ajuta sa constientizeze magnitudinea si riscurile
acestora.
Mai multe studii evidentiaza efectivitatea interventiei scurte.
Printre acestea cele mai cunoscute sunt:
• Studiul intreprins de Edward si Orford (Edwards et al, 1977):
Doua grupe de alcoolici, una care a primit medicamente,
tratament ambulator, introducere in grupul AA, etc. si alta care
a primit doar o singura consul-tatie de sfatuire spre abstinenta,
de imbunatatire a relatiilor maritale, etc. Dupa un an rezultatele
nu au fost diferite la cele doua grupe.
• Studiul Malmo: (Kristenson et al. 1983): 585 subiecti cu
consum crescut de alcool determinat prin screening enzimatic
au fost impartiti in doua grupe: un grup de control care a fost
informat prin scrisoare ca ar trebui sa reduca consumul si sa
repete screeningul dupa 2 ani si un alt grup care a primit
interventie prin consultatii medicale tot la trei luni si screening
enzimatic in fiecare luna si incurajati sa mentina nivelul normal.
Dupa 5 ani, in grupul de control mortalitatea a fost de doua ori
mai mare, iar numarul de zile de spitalizare cu 60% mai mare.
• Studiul Edinburgh (Chick et al. 1984): 156 barbati cu probleme
date de alcool au fost impartiti intr-un grup de control si unul
care a primit tratament. Grupul de control a primit o consultatie
23
medicala dupa rutina obisnuita. Grupul de tratament a primit o
sedinta de sfatuire de 60 minute de la o sora care le-a oferit o
brosura, a discutat stilul de viata si de sanatate, modelul de
consum de alcool si i-a ajutat sa ia o decizie spre reducerea
bautului, abstinenta nefiind pentru toti un scop. Dupa un an in
grupul cu tratament s-a redus semnificativ problemele si nivelul
enzimei GGT.
• Studiul New Zeeland (Elvy et al 1988): grupul care a primit
consiliere si a acceptat sa vorbeasca despre probleme si
consumul de alcool a avut o ameliorare semnificativ mai buna
decat grupul de control.
• Studiul englez al medicilor generalisti (Wallace et al. 1988):
Subiectii care au suferit interventie au evidentiat o reducere a
consumului si a problemelor comparativ cu lotul de control.
Interventia a constat intr-o evaluare a cantitatii de alcool si a
modelului de consum, o evidentiere a problemelor date de
alcool si a consumului daunator sau a simptomelor de
dependenta, apoi in intocmirea unei histograme care compara
consumul saptamanal individual cu consumul din populatia
generala, continuata cu o sfatuire asupra efectelor daunatoare
potentiale date de consumul individual si difuzarea unei brosuripamflet.
In final se face o recomandare a unei limite de consum
specifice subiectului, ca si recomandarea tinerii unui jurnal cu
modul de consum, cantitati, evenimente ce declanseaza
consumul.
24
• Studiul OMS din 1987-1992 privind eficienta interventiei
scurte a fost facut pe 1661 bautori puternici, nedependenti,
recrutati din 10 tari (SUA, Norvegia, Australia, Rusia, Mexico,
Bulgaria, Zimbabwe, Costa Rica, Anglia, Kenia). Subiecti au
suferit un screening cu instrumentul AUDIT apoi o interventie
scurta de trei feluri: (i) cinci minute despre baut si abstinenta,
(ii) consiliere scurta de 15 ' si prezentarea unui manual de autoajutor
si (iii) o consiliere mai elaborata (o scurta consiliere
initiala urmata de trei sau mai multe vizite de monitorizare). Sa
demonstrat eficacitatea interventiei asupra cantitatii si
frecventei bautului la toate cele trei tipuri de interventie scurta.
Exista mai multe varietati de interventii scurte, in functie de autori.
Printre acestea se mentioneaza:
- persuasiunea de a reduce consumul,
- informarea ca nivelul consumului depaseste acceptabilul,
nivelul de siguranta sau nivelul obisnuit al populatiei,
- exagerarea consecintelor adverse care deja exista sau sunt
probabil sa apara,
- aducerea la cunostinta a rezultatelor enzimatice periodice,
- date obiective si continue asupra consumului de alcool.
- supravegherea mutuala a problemelor, etc.
Aceste elemente sau altele pot fi combinate in multe feluri intr-un
pachet de interventie ce poate fi oferit populatiei tinta. Pachetul trebuie sa
fie congruent cu activitatea normala a locului unde se va aplica, sa dureze
de la cateva minute la o ora si sa nu depaseasca mai mult de 3-5 sedinte
(dupa autor).
25
Tot in cadrul aceastei interventii pentru problemele de alcool pot fi
atacate si alte probleme, precum de stilul de viata, ritualurile familiale,
petrecerea timpului liber, etc.
Exista si o alta categorie de interventii care sunt diferite de
interventiile scurte si deriva din tratamentul formal al alcoolismului; ele
sunt "terapiile scurte". Exemple de terapii scurte:
- terapia scurta ce implica instructajul subiectului in metode
comportamentale specifice pentru reducerea bautului;
- abstinenta prin automonitorizare;
- identificarea situatiile de inalt risc;
- proceduri de evitare a situatiilor de baut sau de abuz, etc.
Terapia de scurta durata este vazuta ca o etapa intermediara intre
interventia scurta si tratamentul specializat. Acesta din urma este o
terapie care cere un antrenament specific celor ce-l aplica. Ea constituie
"urmatorul pas logic" dupa interventia scurta. Dupa cum s-a mai spus,
populatia tinta este o populatie cu probleme mai severe date de alcool.
Continuitatea ingrijirii, de la intervantia
rapida la terapiile scurte si la tratamentul
specializat este esentiala
Continuitatea ingrijirii este esentiala pentru a determina daca
interventia scurta a fost suficienta sau daca o atentie in plus este necesara.
Continuitatea ingrijirii este sarcina si responsabilitatea celui care
furnizeaza interventia scurta.
Tinta interventiei scurte: Consumatorii de
alcool cu probleme usoare sau medii.
De fapt tinta o reprezinta consumul de alcool in sine.
26
Scopul interventiei scurte este de a reduce
sau elimina consumul de alcool
Reducerea sau eliminarea consumului de alcool la indivizii carora
le este aplicata interventia scurta nu este un scop in sine ci are ca obiectiv
reducerea sau eliminarea problemele lor date de alcool. In schimb, in
tratamentul specializat al problemelor severe, reducerea consumului la
zero este un scop explicit.
Rolul esential al tratamentului comunitar
este indrumarea corecta a subiectului
Elementul final al rolului comunitatii este indrumarea, care, in
aceasta faza, inseamna indrumarea indivizilor spre sectorul de tratament
specializat pentru problemele de alcool. Aceasta indrumare incorporeaza
evaluarea pretratament. Este logic ca indrumarea de la sectorul comunitar
la cel specializat sa implice functia de evaluare si de determinare a
tratamentului cel mai potrivit. Trebuie sa se tina seama ca unele persoane
sunt indrumate dar nu ajung unde trebuie sau nu participa.
Sumarizand, primul pas il EVALUAREA COMPREHENSIVA
reprezinta evaluarea problemelor
date de alcool si severitatea lor. NEGOCIEREA SCOPURILOR TRATAMENTULUI
Urmeaza faz a negocierii scopurilor
tratamentului, subiectul trebuind ALEGEREA NIVELULUI INTERVENTIEI
sa decida ce vrea sa schimbe in
modul sau de consum sau in ariile ALEGEREA TIPULUI INTERVENTIEI
vietii sale, apoi sa aleaga nivelul la
care interventiile sa actioneze (asupra MENTINEREA ARANJAMENTELOR
consumului, asupra familiei, asupra
stilurile cognitive, de coping, etc). EVALUAREA IN TIMP
Mai apoi va alege tipul de interventie
care se pare potrivit si modul de
mentinere a aranjementelor. In final
se stabileste modul de monitorizare.
Procesul de stabilire a
scopurilor, tipului si potrivirii
interventiei
27
O problema potentiala ramane cea a continuitatii ingrijirilor de la
sectorul comunitar la cel al tratamentului specializat. Trei optiuni sunt
disponibile pentru continuitatea ingrijirii:
- furnizorul comunitar poate sa-si asume continuitatea
ingrijirii;
- daca masura de continuitate a ingrijirii este facuta in sectorul
tratamentului specializat, ea trebuie extinsa si la comunitate;
- continuitatea ingrijirii trebuie sa fie responsabilitatea
individului care manifesta probleme date de alcool.
Implementarea rolului comunitar: in ce locuri
si de catre cine?
Identificarea specifica (screeningul), interventia scurta si indrumarea
sunt principalele activitati ce constituie rolul agentiilor comunitare
in tratament si ramane de specificat in ce locuri (1) si de catre cine (2)
acest rol va fi implementat.
1. Locurile:
a. Sectorul ingrijirilor primare:
Este un loc important pentru aceste activitati. Exista evidenta
ca persoanele care frecventeaza acest esalon prezinta o
prevalenta crescuta de probleme date de alcool. Cyr &
Wartman (1988) gasesc ca 20,3% din pacientii ce se adreseaza
sectorului ambulator au probleme date de consumul de alcool.
b. Camera de garda:
Intre 10,8 si 32% din cazurile vazute la camera de garda au
probleme cu alcoolul (Ward et al, 1982).
28
c. Spitalele precum cele de boli interne (in special de gastroenterologie),
ortopedie, etc.
Se considera ca toate persoanele care cauta ajutor medical
adresandu-se diferitelor esaloane medicale, trebuie verificate pentru
probleme date de consumul de alcool (screening). Daca sunt prezente
probleme usoare sau medii, o interventie scurta trebuie sa fie oferita ca
mai apoi sa se observe efectul ei. Daca sunt observate probleme severe,
trebuie facuta indrumarea la tratamentul specia-lizat.
In mod obisnuit, fiecare medic trebuie sa solicite oricarui adult sau
adolescent sa descrie consumul lui de alcool. Chestionarele trebuie
utilizate pentru a evalua standardizat modelul de consum. Toate
persoanele care consuma alcool trebuie informate asupra riscurilor asupra
sanatatii si probabilitatea de a suferi accidente si sa incurajeze limitarea
consumului. Multi pacienti trebuie sa beneficieze de indrumare la
consulturi de specialitate si la programe specializate de tratament medical
si comunitar.
d. Agentiile de asistenta sociala: Prevalenta problemelor date
de alcool la persoanele care se adreseaza la aceste agentii este
putin cunoscuta. Totusi se stie ca aceste probleme sunt
frecvente la cei ce solicita ajutor social, la oamenii fara camin,
vagabonzi, delicventi, etc.
e. Institutii de invatamant: se mentioneaza in special
prevalenta crescuta a problemelor date de consumul de alcool
la studenti din camine, etc.
f. La locul de munca: se pot aranja interventii la locul de
munca pentru acei ce consuma la locul de munca sau au
probleme date de alcool la locul de munca;
29
g. Sistemul penetenciar: consumul de alcool este legat de o
serie de delicte si crime. Este un loc unde se pot monta astfel
de interventii;
Recapitulare: exista un mare numar de locuri, altele decat cele
pentru tratament specializat, in care persoane cu probleme date
de alcool sunt posibil sa apara. Din acesti indivizi cu asemenea
probleme ce pot fi identificati efectiv, unii pot fi trimisi la
tratament specializat din cauza severitatii problemelor si vor
accepta aceasta. Altii vor refuza sa se duca la tratament sau vor
avea probleme mai usoare. Pentru acestia din urma interventia
scurta este indicata si reprezinta cea mai buna alternativa. Mai
mult, ea este adecvata pentru a fi administrata cat mai aproape
de individ, deci are adresabilitate si accesibilitate foarte buna,
fiind posibil sa fie facuta in diferite locuri, altele decat cele
specializate. De aici necesitatea unei schimbari institutionale in
sensul adoptatii programelor de interventie in aceste institutii.
2. Personalul:
Ce personal este indicat si poate avea responsabilitatea detectiei
precoce si interventiei scurte? Personalul din institutiile si agentiile
mentionate mai sus este indicat cu conditia unui antrenament adecvat sau
a unei experiente care sa garanteze perceperea si asimilarea rapida a
starategiei si tehnicii acestei proceduri. Antrenamentul nu trebuie orientat
asupra problemelor severe, ci spre identificarea problemelor mai usoare,
adecvate acestei interventii. Acest personal poate cuprinde doctori, surori,
lucratori sociali, psihologi, profesori, instructori de terapie ocupationala,
30
gardieni si alt personal din penetenciare sau institutii de corectie,
consilieri in alcoolism, etc.
3. Analiza cost/efectivitate:
Toate aceste interventii sunt facute pentru a reduce povara globala
a problemelor de alcool asupra individului si societatii.
Detectia si interventia sistematica la indivizii cu probleme date de
alcool in mult locuri poate creste la prima vedere costul general al
alcoolismului. Dar daca se considera ca detectia si actiunea timpurie
asupra acestor probleme diminua riscul pentru aparitia unor probleme mai
severe, costul final este mult mai mic. O investitie in acest gen de
interventii se dovedeste mult mai profitabila.
Adecvarea tratamentului la
particularitatile unui individ duce la
scaderea costului tratamentului si la
marirea eficacitatii lui
Se recomanda cu tarie sa se dezvolte un mecanism financiar care sa
sustina terapia scurta atat in afara cat si in contextul sustinerii financiare a
serviciilor medicale sau medicalizate (de ex. asigurari de sanatate).
Comparativ cu costul tratamentului de mai tarziu sau cu costurile
niciunui tratament, interventia scurta este mai ieftina. La fel, tratamentul
rezidential/institutional (spitalicesc) este mai scump decat cel ambulator
pentru cazurile mai putin severe, fara probleme cronice date de alcool.
Pentru cazurile severe, studii riguroase arata ca nu exista o diferenta
notabila intre efectivitatea tratamentelor in functie de loc, intensitate,
31
modalitate, tehnica sau proces. Nu poate fi afirmat ca costul per unitate de
"efect" este disproportionat mai mare la un fel de tratament fata de altul.
Potrivirea indivizilor cu probleme de alcool cu o forma particulara
de tratament creste efectivitatea tratamentului. Aceasta potrivire este
strategia recomandata. Problema cost-efectivitate se pune in legatura de
cum resursele comunitatii de a trata indivizi cu probleme date de alcool
sunt distribuite astfel incat sa beneficieze toti indivizii care au diferite
probleme ri necesita diferite forme de tratament. Aceasta inseamna a
"maximiza efectivitatea". Alocarea resurselor bazata pe o judecata clinica
in ceea ce priveste potrivirea interventiei sau tratamentului la individul in
cauza duce la efec-tivitate.
Totusi, in unele cazuri, cel mai bun tratament pentru o persoana in
anume conditii nu poate fi si cea mai favorabile balanta cost-efectivitate.
Concluzii:
Se recomanda un efort sustinut de stabilire a rolului comunitatii in
implicarea in problemele date alcool, usoare sau medii, cu scopul
de a le reduce sau elimina si astfel de a reduce povara globala a
acestor probleme asupra individului, familiei si comunitatii.
Rolul comunitatii este de:
- A identifica serviciile care sa se ocupe de persoanele cu
astfel de probleme;
- A indruma adecvat persoane catre serviciile specializate;
- A se ocupa de restul persoanelor prin oferirea de
interventii de scurta durata.
Comunitatea trebuie sa gasesca resursele si viziunea de a face
aceasta.