TRATAMENTUL ALCOOLISMULUI, UN ECLECTISM INFORMAT-de Dr. Radu Vrasti

Exista astazi o multitudine de procedee si metode de terapie a
alcoolismului. In fata acestei pletore, unii au afirmat ca nici una din
aceste terapii nu este cu adevarat eficace, altii au incercat sa demonstreze
ca o anumita metoda este mai buna ca alta si, in fine, nu putini au spus ca
toate abordarile terapeutice ale alcoolismului au aceeasi valoare.
Miller & Hester, (1986) au aratat ca nici una din aceste
asertiuni nu este pe deplin adevarata si ca "motivul de
speranta si optimism in domeniul alcoolismului nu este
prezenta unei singure abordari foarte eficace ci, mai curand,
a unei multimi de alternative efective si promitatoare,
fiecare din ele putand fi eficace pentru un tip diferit de
alcoolic. Pentru multi indivizi, gasirea unei interventii
acceptabile si eficace, printre multe altele, reprezinta cea
mai buna solutie".
Aceasta competitie intre metodele terapeutice ale alcoolismului
vine din incertitudinile din natura si etiologia alcoolismului. Prezentam
mai jos cateva din "modelele" explicative ale alcoolismului, intr-o ordine
oarecum istorica, astfel ca utilizatorul acestui manual sa aiba o informatie
si un ghid pentru ca el sa descopere care model descrie cel mai bine
conceptia lui actuala si cum aceasta trebuie sa se schimbe sau nu (Miller
& Hester, 1989).

Modelul moral: prezinta alegerea personala a individului ca si cauza a
problemelor date de consumul de alcool. Individul alcoolic prezinta un "deficit
spiritual" si un comportament lipsit de onestitate care-l face sa calce normele
si regulile sociale. Faptele comise sub influenta alcoolului nu pot fi scuzate,
responsabilitatea personala fiind pe primul plan. Interventia ar fi de competenta
bisericii in special.
Modelul temperantei infatiseaza alcoolismul ca o consecinta a faptului ca
alcoolul este disponibil. Potrivit acestui model alcoolul este o substanta
daunatoare care nu poate fi consumata cu moderatie, exista doar alternativa
sobrietatii si cea a consumului care va duce treptat la alcoolism si moarte. Aici
cauza problemelor date de alcool este alcoolul in sine si nu individul.
Interventia adecvata ar fi restrangerea disponibilitatii si chiar interzicerea
alcoolului.
Modelul bolii prezinta alcoolicul ca o persoana diferita de ceilalti fiind caracterizat
de incapacitatea de a bea cu moderatie. Simptomul central al acestei
boli este pierderea controlului cantitatii consumate, incapacitatea de a restrange
singur consumul. Aceasta boala este privita ca ireversibila pentru acesti
indivizi si astfel se poate spune ca "alcoolismul nu este cauzat de alcool".
Exista multi alcoolici in lume care nu au baut niciodata alcool si astfel nu au
descoperit ca sunt astfel! Interventia posibila consta in identificarea acestor
indivizi, informarea asupra conditiei lor, acceptarea diagnosticului si indemnul
spre abstinenta daca ei doresc sa ramana in viata.
Modelul educational vede in lipsa de educatie, de cunoastere si de valente
culturale una din deficientele nucleare ale alcoolicului si clameaza valoarea
preventiva a mijloacelor educative si de informare asupra consecintelor
consumului de alcool.
Modelul caracteriologic gaseste in tulburarile de personalitate una din
radacinile principale ale alcoolismului. Se considera ca ar exista chiar o
"personalitate alcoolica" care ar justifica nivelul neobisnuit de mare al unor
mecanisme de defensa, mai ales defensele primitive asociate tulburarilor de
dezvoltare (de ex. negarea) si, ca o consecinta logica, rezolvarea alcoolismului
ar face apel la reformularea pozitiva a personalitatii.
Modelul conditionarii se bazeaza pe teoria invatarii conditionate a lui Pavlov
si a conditionarii operante a lui Skinner. Premisa modelului este ca bautul
excesiv este un obicei invatat si conditionat datorita consecintelor pozitive ale
consumului, precum reducerea tensiunii psihice. Subiectul cauta aceste efecte
si fiecare consum reintareste comportamentul de cautare si conditioneaza
subiectul spre a continua consumul. Acest model a generat o serie de
interventii terapeutice precum terapia aversiva cu disulfiram (Antalcool) si alte
terapii comportamentale.
Modelul biologic se bazeaza pe procesele fiziologice si genetice care au fost
gasite asociate cu alcoolismul precum asocierea crescuta a alcoolismului la
gemeni, frecventa crescuta la descendentii alcoolicilor, anumite anormalitatii
metabolice sau o senzitivtate crescuta a creerului alcoolicilor. Interventiile
dezirabile ar putea fi: decelarea grupelor de inalt risc, tratamentul
farmacologic pentru corectarea dezordinilor metabolice, sfatul genetic, etc.
Modelul invatarii sociale: In acest model principiile invatarii sunt extinse la
interactiunea dintre individ si ambianta in formarea modelului de consum de
alcool. Acest model pune accent pe influenta exercitata de egali sau parteneri,
pe competenta de coping (capacitatea de a depasi probleme), pe factorii
mediationali ai relatiei individ-ambianta, toti ducand la generarea unor scheme
cognitive specifice, precum expectatiile legate de consumul de alcool. Interventiile
vizeaza schimbarea prietenilor, evitarea modelelor de consum,
construirea unei noi strategii de coping si o restructurare a schemelor
cognitive.
Modelul sistemic general vede comportamentul individului ca o parte inerenta
a sistemului social. Actiunile individului nu pot fi intelese fara a lua in
considerare relatiile lui cu ceilalti si cu diferitele nivele ale sistemului la care
individul apartine. Cel mai adesea, familia este sistemul care este luat in
considerare. In acest caz, alcoolismul individului apare ca produsul relatiilor
disfunctionale din familie, a strategiilor ei disfunctionale de coping. Tot in
aceast model, copilul care provine dintr-o familie de alcoolici, copilul de
alcoolic, este privit ca rezultat al atmosferei familiale care-l vulnerabilizeaza si
ii structureaza scheme cognitive care-l transforma mai tarziu intr-un alcoolic.
Conform acestui model, interventia terapeutica trebuie sa se adreseze familiei
ca un tot.
Modelul sociocultural: Se considera ca exista o puternica legatura intre credintele
si stereotipurile culturale si modelul consumului de alcool. Astfel, de la
tipurile de bauturi alcoolice la cantitatile si situatiile de consum, de la
atitudinea publicului la nararea lui, toate caracteristicile consumului pot fi
considerate determinate cultural. Astfel, acest model aduce in lumina responsabilitatea
ambiantei in actiunile individului. Interventiile recomandate sunt
cele care au un impact larg asupra societatii, mai ales cele de politica sociala a
alcoolului (disponibilitate, taxare, reclama, varsta legala de consum, etc.).
Modelul sanatatii publice este un model integrativ care ia in considerare cei
trei factori importanti: agentul (alcoolul), gazda (individul cu variabilele sale)
si ambianta (culturala, societatea, etc.). Acest model recunoaste ca alcoolul
este un agent daunator care plaseaza pe cei ce-l consuma, mai ales pe cei
susceptibili, intr-o grupa de risc, iar factorii ambientali pot influenta aceasta
relatie printr-o atitudine publica toleranta, prin disponibilitatea crescuta si
publicitatea produselor alcoolice. Interventiile generate de acest model sunt
diverse si se adreseaza celor trei factori simultan, incorporand o varietate larga
de strategii alternative.
Metoda detectiei precoce si a interventiei rapide la consumatorul dauntor
de alcool la nivelul retelei medicale primare, descrisa in acest manual, se
inscrie in viziunea deschisa de modelul sanatatii publice.
In acest manual se foloseste categoria diagnostica de "consum
daunator/nociv de alcool". Conform Clasificarii
Internationale a Bolilor a Organizatiei Mondiale a Sanatatii,
versiunea 10-a, prin consum daunator de alcool se intelege:
"Un model de consum al alcoolului care cauzeaza daune
sanatatii. Daunele pot fi fizice (ca in cazul hepatitei) sau
mentale (de ex. tulburari depresive). La fel, evidenta ca acest
model daunator de consum a continuat cel putin o luna sau a
aparut in mod repetat in ultimele 12 luni".

Scrisoare catre un coleg medic de familie

Nu cu mult timp în urmă, Maarius mă acuza că am dat o tentă academică blogului, că mă adresez profesioniştilor şi nu acelor amărâţi care au probleme legate de consumul de alcool. Am combătut afirmaţia la momentul potrivit, având ca idee de bază necesitatea informării tuturor categoriilor sociale. Ulterior tot Maarius afirma ca medicii de familie şi psihiatrii nu cunosc problematica alcoolismului. Pornind de la aceasta si presupunând ca are dreptate macar in parte, în următoarea perioadă chiar ma voi adresa specialiştilor, care vor trebui să îi mulţumească Dl.Dr. Radu Vraşti care mi-a dat acces la studiile dumnealui. Pentru început iata scrisoarea:
"Draga coleg,
Ca un medic aflat in primul esalon al ingrijirilor de sanatate, ai pozitia cea mai favorabila de a identifica printre pacientii care vin la tine la consultatie pe cei care au probleme date de consumul lor de alcool.
Se estimeaza ca aproximativ 25% din toata populatia poate avea de-a lungul intregii vietii o problema data de consumul de alcool. Pe de alta parte, astazi este bine stabilit ca numai printr-o decelare precoce si o interventie adecvata si la timp se poate preveni dezvoltarea unui model patologic de consum de alcool care va duce in final la aparitia dependentei si la consecintele somatice si sociale ale acesteia.
Exista astazi un consens in a afirma ca medicul de familie, cel care ofera ingrijirile medicale primare, este competent si lui trebuie sa i se transfere cunostintele, tehnicile si metodele de actiune in acest domeniu.
Studiul de fata cauta sa te informeze de noua tehnica recomandata de Organizatia Mondiala a Sanatatii de identificare a celor care consuma alcool in mod daunator pentru sanatatea lor si, odata identificati, sa poata suferi "interventia" ta care are ca scop informarea, reducerea riscurilor, stapanirea problemelor si in final
reducerea consumului sau dobandirea abstinentei. Cu siguranta vei avea destule succese si curand nu vei mai fi mirat ca oamenii din comunitatea care o ingrijesti te vor cauta chiar pentru aceasta problematica.
Vrem sa fi convins de utilitatea si valoarea acestei metode si ne-ar bucura sa ai atata rabdare si motivatie de a o pune printre practicile tale profesionale curente. La fel, ne-ar bucura sa ne impartasesti din dificulatile sau problemele care le-ai avut ca si din succesele care s-au aratat.
Dr.MD. PhD. Radu Vrasti"

CALCULATI SINGURI GRADUL DE RISK IN PRIVINTA CONSUMULUI DE ALCOOL

TESTUL AUDIT
AUDIT este un chestionar simplu, dezvoltat de Organizatia Mondiala a
Sanatatii printr-un studiul multi-centru ce a cuprins 6 tarii (Norvegia, Australia,
Kenia, Bulgaria, Mexico si SUA), cu scopul de a furniza o procedura rapida de
identificare a persoanelor ce consuma alcool in mod daunator pentru sanatatea
lor.
Testul AUDIT a fost validat si etalonat pe populatia romaneasca de catre Dl.Dr. Radu Vrasti.

Incercuiti numarul corespunzator raspunsului subiectului
1. CAT DE DES BETI O BAUTURA CONTINAND ALCOOL?
(0) niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) 2 la 4 ori pe luna
(3) 2 la 3 ori pe saptamana
(4) 4 sau mai multe ori pe saptamana

2. CATE UNITATI DE ALCOOL (DRINKURI) CONSUMATI INTR-0 ZI
OBISNUITA, ATUNCI CAND BETI?
(0)1 sau 2
(1) 3 sau 4
(2) 5 sau 6
(3) 7 sau 9
(4) 10 sau mai mult

3. CAT DE DES BETI 6 SAU MAI MULTE UNITATI (DRINK) DE ALCOOL
INTR-0 SINGURA SITUATIE DE CONSUM?
(0)niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) lunar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape

4. CAT DE DES ATI CONSTATAT IN ULTIMUL AN CA NU PUTETI SA VA
OPRITI DIN BAUT ODATA CE ATI INCEPUT?
(0)niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) lunar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape

5. CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI REUSIT SA FACETI CEEA CE
ERA DE ASTEPTAT SA FACETI DIN CAUZA BAUTULUI?
(0)niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) lunar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape

6. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT NEVOIT SA BETI PRIMA
BAUTURA DE DIMINEATA CA SA VA REVENITI DUPA O BAUTURA
ZDRAVANA?
(0)niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) lunar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape

7. CAT DE DES IN ULTIMUL AN ATI AVUT UN SENTIMENT DE
REMUSCARE SAU DE VINA DUPA CE ATI BAUT?
(0) niciodata
(1) lunar sau mai rar
(2) lunar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape

8. CAT DE DES IN ULTIMUL AN NU ATI PUTUT SA VA AMINTITI CE S-A
INTAMPLAT IN NOAPTEA TRECUTA DIN CAUZA CA ATI BAUT?
(0) niciodata
(1) lunar sau mai rar
(3) saptamanal zilnic
(4) zilnic sau aproape
9. DVS. SAU ALTCINEVA A FOST RANIT CA REZULTAT LA FAPTULUI
CA ATI FOST BAUT?
(0) nu
(4) da, in ultimul an
(2) da, dar nu in ultimul an
10. O RUDA, UN PRIETEN, UN DOCTOR SAU O ALTA PERSOANA DIN
DOMENIUL SANITAR A FOST INGRIJORATA DE BAUTUL DVS. SAU V-A
SFATUIT SA-L REDUCETI?
(0) nu
(4) da, in ultimul an
(2) da, dar nu in ultimul an
Inregistrati scorul total : /__/__/
Comparati cu scorul prag de 10 si calificati gradul de risc.
Dupa calcularea scorului total AUDIT, incercati sa va plasati, in functie
de scorul prag de 10, intr-o categorie de risc:
- peste scorul de 10 "risc inalt pentru consum daunator de alcool"
- sub scorul de 10 "risc scazut sau inexistent de consum daunator de
alcool".

STRATEGII DE EVITARE A CONSUMULUI DE ALCOOL

Toti cunoastem ca adesea ni se face pofta de anumite lucruri. Cand ne este foame, ne sar in ochi peste tot alimente pe care altfel nici nu le-am fi observat, sau mirosul de paine proaspata dintr-o brutarie ne poate determina sa cumparam o paine chiar daca n-am avea nevoie de ea.

Dar, de obicei nu ne urmam fiecare impuls care ne-ar impinge sa ne satisfacem o pofta imediata, mai ales daca ne-ar dauna sau daca nu se potriveste situatiei. Fiecare are strategiile sale de a rezista unor asemenea impulsuri. Este adevarat ca exista persoane mai impulsive care au dificultati mai mari in a se stapani, in timp ce altele nu par sa faca mari eforturi pentru a se abtine.

Fiecare alcoolic trebuie sa stie ca dorinta de a bea este un lucru normal, ca poate fi declansata de stari psihice sau de evenimente exterioare. Adesea dorinta de a bea este comparata cu un val care poare creste repede dar care se niveleaza apoi treptat. Este greu sa te opui valului cand si-a atins forta maxima. Este mai usor, mai elegant si mai putin periculos, la fel ca la inot sau la surf, sa ramai pe coama valului pana cand el se epuizeaza. La fel si in cazul dorintei de a bea, ea trece de la sine daca nu i te opui. Deci este mult mai indicat sa-ti spui: "Observ ca mi se face pofta sa beau. Poate ca se va inteti inca putin pofta asta, dar o sa-mi treaca."

Pe parcursut terapiei alcoolicul invata cum poate preveni sau reduce o asemenea pofta. Sunt prezentate in continuare cateva metode utile in astfel de situatii.

Mai intai trebuie sa-si reaminteasca mereu de ce vrea sa reziste poftei si de ce nu-si poate permite o asemenea slabiciune. El trebuie sa-si consulte lista de argumente pro si contra consumului de alcool, pe care singur si-a stabilit-o. Aceasta lista poate exista fizic sub forma unei carti de credit a abstinentului, un cartonas de marimea unei carti de vizita sau cartele telefonice usor de pastrat asupra sa, ce are pe o parte avantajele renuntari la butura si pe cealalta parte riscurile unui eventual consum.

In al doilea rand se poate apela la o metoda de relaxare ce a fost in prealabil invatata in terapie. Se cunosc multe metode de relaxare de la simple exercitii de respiratie la metode mai complexe in care sunt corelate imagini placute, pozitive.

In al treilea rand, in momentele cand alcoolicul se simte coplesit de griji, pot fi utile monologurile interioare positive, in care vor fi reamintite punctele sale forte.

In al patrulea rand in cazurile cand apare asa numita dorinta rece, adica gindurile se invartesc mereu in jurul alcoolului, se poate folosi stoparea gandurilor, prin ciupituri puternice, pleznituri peste coapse sau prin a-ti poruncii stop imaginandu-ti indicatorul de circulatie STOP.

In al cincelea rand iti pot reorienta atentia executand o actiune concreta.
Daca e posibil cauta discutia cu cineva, asculta muzica, danseaza, viziteaza pe cineva, mergi la plimbare, admira natura, mergi la cinematograf, la biblioteca, rezolva sarcini de menaj, scrie o poezie, spune o rugaciune, joaca un joc care sa-ti solicite atentia.
De asemenea cauta sa-ti descarci energia printr-o activitate sportiva. O alergare in aer liber sau un urlet intr-o perna pot fi de folos.
Deci FA CEVA!
Preluare de pe http://www.alcoolism.org/alc_codep.html

PIERDEREA CONTROLULUI

Dupa cum am putut constata din cele prezentate, punctul de rascruce in evolutia dependentei de alcool este pierderea controlului asupra cantitatii de alcool consumate.
Aceasta pierdere a controlului apare abia dupa ce consumul de alcool a inceput. Ramane in continuare controlul asupra deciziei daca alcoolicul, cu urmatorul prilej, va incepe sa bea sau nu.
In cazul pierderii controlului apar mai multi factori care trebuie luati in discutie.
Conform teoriei elaborate de Hoff una din cauzele posibile o constituie modificarile din domeniul psihic si metabolic produse in organism in timpul primelor doua faze de evolutie ale alcoolismului si anume faza prealcoolica si cea de debut. Doua cantitati de alcool au in acest context o semnificatie deosebita
Prima cantitate o constituie asa numita doza de usurare, reprezentata de cantitatea de alcool necesara pentru atingerea stadiului de relaxare, de destindere psihica, telul dorintelor alcoolicului.
Cea de a doua cantitate o constituie doza de imbatare, care in mod normal este considerabil mai mare si este cea care produce ebrietatea.
In decursul primelor doua faze ambele cantitati de bautura se modifica in mod caracteristic, in timp ce doza de usurare devine tot mai mare toleranta organismului la alcool scade continuu. Bolnavul devine "intolerant". Doza de usurare trebuie asadar marita, pentru a se obtine acelasi efect, in timp ce doza de imbatare scade in permanenta. La un moment dat, se ajunge la o egalitate intre cele doua doze si alcoolicul nu mai ajunge in stadiul paradisiac in care parca a evadat din realitate, deoarece este deja beat. De acum de fiecare data cand vrea doar sa-si atinga doza de usurare el ajunge in stare de ebrietate.
Cum alcoolicul nu vede vreo posibilitate de a-si rezolva conflictele altfel decat prin consum de alcool, acest proces va fi repetat tot mai des, astfel incat treptat se ajunge la formarea unui reflex conditionat.
Ca si in cazul oricarui reflex conditionat (cand mai multe fenomene, care initial nu au nimic de-a face unul cu celalalt, sunt legate intre ele printr-un reflex) reflexul de a consuma alcool pune in evidenta o conexiune de tip: indispozitie - alcool - usurare, care prin repetare se transforma intr-o conexiune de tip: indispozitie - alcool - ebrietate. Asadar prin formarea reflexului conditionat, se realizeaza o conexiune intre elemente care inainte nu erau corelate, aceasta inseamnand ca din acest moment, consumarea unei cantitati fie si foarte mici de alcool reprezinta un semnal pentru derularea unui proces obligatoriu, inaccesibil vointei, care duce la ebrietate. De acum in colo, alcoolicul nu se mai afla in situatia de a putea tine sub control prin vointa si forta lui consumul de alcool, ca in cazul unui om sanatos.
Uneori acest proces are o desfasurare mai indelungata, in care consumul de alcool controlat mai este inca posibil, pentru moment. Dar chiar si in aceste cazuri, pe termen lung, prabusirea tolerantei nu poate fi evitata prin eforturi de vointa. De aceea, din acest moment avem de a face cu o boala in sens medical. Reflexul de a bea, odata declansat, nu mai poate fi stapanit, chiar si numai o picatura poate fi suficienta pentru a-l declansa.
Dar ceea ce relativ putini cunosc este faptul ca pierderea controlului se mentine toata viata. Nici alcoolicul nu stie acest lucru, si chiar daca l-ar sti, nu ar putea in acest stadiu sa-l admita. El nu ar fi in situatia sa suporte pierderea respectului de sine si a stimei celorlalti, legate pentru el de pierderea controlului. Nici cei din anturajul sau nu sunt lamuriti in legatura cu procesul bolii care este in curs si asta are adeseori consecinte negative. In aceasta perioada apartinatorii incep sa-l condamne pe alcoolic din punct de vedere moral. In mod repetat se pune intrebarea de ce dupa asemenea experiente nefaste alcoolicul continua sa bea. Dar, din punctul sau de vedere, el nu are la dispozitie o alta cale pentru rezolvarea dificultatilor interioare si exterioare. In afara de aceasta, alcoolicul cauta motivul comportamentului sau in presupunerea ca si-a pierdut vointa si ca trebuie sa faca totul pentru a o redobandi. El nu isi da seama, ca in cazul lui, o frana s-a rupt pentru totdeauna si ca de aceea raman zadarnice toate incercarile sale de a-si aduna fortele vointei si a-si recastiga controlul asupra propriei persoane.
Preluare de pe http://www.alcoolism.org/alc_codep.html

EFECTELE CONSUMULUI DE ALCOOL

Dupa ce alcoolul a fost baut, acesta ajunge in stomac si in intestine de unde prin absorbtie este preluat de singe si transmis prin aparatul circulator in tot organismul. Din aceasta cauza sunt afectate cu precadere tesuturile puternic irigate de sange.
Din punct de vedere al efectului general al alcoolului asupra organismului acesta este in primul rand un toxic celular. El actioneaza ca o otrava pentru celule datorita efectului sau higroscopic, adica alcoolul in concentrati mari sustrage apa. Acest lucru duce la nivel celular la separarea albuminelor aflate in stare coloidala in protoplasma si in final la coagularea acesteia distrugand astfel celula. Din acest punct de vedere nu este de mirare ca celulele corpului omenesc vor fi grav deteriorate in urma unui consum abuziv si indelungat de alcool.
Pe de alta parte alcoolul este un factor de stres pentru tot organismul producand o crestere a tensiunii arteriale si sunt eliberate in organisn in masura mult mai mare substante ca lipide, zaharuri si cortizon in circulatia sanguina.
Abuzul de alcool duce de asemenea la malnutritie, lipsind organismul de proteine, minerale si vitamine. Excesul de etanol are ca efect reducerea progresiva a capacitatii intestinului subtire de a resorbi substante ca proteine si vitaminele A, B1 si C, acidul floric si mai tarziu sodiu si apa. Incapacitatea progresiva a intestinului subtire de a absorbi substante vitale este responsabila si de tulbularile nervoase de origina somatica. S-au observat la accoolici concentratii sanguine scazute de calciu, fosfati si vitamina D, care se asociaza cu pierderea insemnata de masa osoasa. Ca urmare creste pericolul aparitiei fracturilor.
Organismul foloseste o mare cantitate de energie pentru inlaturarea alcoolului din organism, energie care ar fi fost necesara organelor pentru buna lor functionare. Pentru metabolizarea alcoolului la nivelul ficatului poate fi consumat pana la 80% din oxigenul disponibil acestui organ. Deci alcoolul devine un "paralizant metabolic".
Celulele cardiace si cele cerebrale care au deasemenea un consum ridicat de oxigen sufera cel mai mult datorita alcoolului.
Efectele alcoolului asupra organismului
Dupa cum se poate observa alcoolul afecteaza toate organele organismului
Desi rinichii si plamanii sunt bine irigati de sange, pericolul de a fi lipsiti de oxigen nu este atat de mare, fiind astfel mai putin vulnarabili
la alcool.
Organul care este intotdeauna afectat de abuzul de alcool este ficatul. Afectiunile acopera o paleta larga de boli incepand de la steatoza hepatica, hepatita cronica, pana la ciroza hepatica. Atrofierea ficatului poate fi adusa la stagnare prin abstinenta, dar nu este reversibila. Cam 15% dintre alcoolici sufera de aceasta tulburare
grava. Complicatiile ei sunt:hemoroizi, varice esofagiene (care prin ruptura duc adesea la moarte) si ascita (colectarea de lichide in cavitatea abdominala).
Deoarece ficatul nu doare, leziunile nu sunt observate decat tarziu si uneori doar intamplator la analize de rutina. La inceput se observa doar o stare de balonare si eructatii (ragaieli) frecvente. De asemenea, apare o presiune sub arcada coastelor drepte sau meteorism, iar mai tarziu se inregistreaza pierderea poftei de mancare,
epuizare rapida, uneori tulburari de potenta si de apetit sexual, precum si stare de greata si voma. Prin lezarea progresiva a celulelor hepatice este prejudiciata sinteza proteinelor, ceea ce duce printre altele la probleme de singerare si la scaderea imunitatii. Traumatismele mici pot declansa sangerari interne si externe intense, alcoolicul devinind tot mai expus infectiilor.
Consumul ridicat de alcool pe termen lung are ca efect punerea in functiune la nivelul ficatului a unui mecanism suplimentar de catabolizare a alcoolului si anume sistemul microzonal de oxidare a etanolului SOME, care va prelua pana la doua treimi din catabolizarea cantitatii crescute de alcool. Astfel alcoolicii pot metaboliza si suporta cantitati mai mari de alcool. Dar SOME este declansat, chiar si dupa perioade lungi de intrerupere a consumului, de cantitati mici de alcool, declansindu-se o dorinta puternica de a ingera mai multa bautura. Aceasta impiedica revenirea la consumul controlat.
Afectiunile pancreatice sunt destul de dureroase. De aceea persoana in cauza se prezinta rapid la medic si isi impune pauze in comnsumul de bauturi alcoolice. De asemenea, se poate ajunge la diabet. In general, intregul aparat digestiv - de la cavitatea bucala, esofag stomac si pana la intestin -poate fi lezat grav. Se poate astfel ajunge la boli letale. De exemplu, consumul permanent de alcool inducand un risc de zece ori mai mare de imbolnavire de cancer esofagian. Si alte forme de cancer apar mai des la persoanele care abuzeaza de alcool. Este vorba de cancerul bucal, laringean, intestinal, iar la femei cel mamar.
Incapacitatea progresiva a intestinului subtire de a absorbi substante vitale (proteine, vitaminele A si C) este responsabila si de tulbularile nervoase de origina somatica. S-au observat la accoolici concentratii sanguine scazute de calciu, fosfati si vitamina D, care se asociaza cu pierderea insemnata de masa osoasa. Ca urmare creste pericolul de apareitie a unor fracturi.
Afectarea nervilor membrelor (polineuropatie) se exteriorizeaza prin furnicaturi, intepaturi sau arsuri la nivelul membrelor inferioare sau superioare. Sensibilitatea pielii in aceste zone poate fi deosebit de mare sau, dimpotriva, poate lipsii total. In final, apare nesiguranta in mers sau chiar incapacitatea de a merge.
Sub incidenta suferintei intra si muschiul cardiac (cardiomiopatie). De patru ori mai multi alcoolici mor din cauza tulburarilor cardiace decat de ciroza. Trebuie tinut cont de faptul ca majoritarea alcoolicilor sunt si mari fumatori, astfel incat cauzele mortalitatii sunt complexe. La toate acestea se adauga proprietatea de a crea hipertensivitatea alcoolului. Aceasta devine periculoasa de la 240g pe saptamana in sus, adica peste un litru de bere pe zi.
La barbati se reduce cantitatea de hormon sexual testosteron produsa, astfel incat lipsa apetitului sexual si impotente ii tulbura viata sexuala. Pierde astfel un intreg domeniu de placeri din viata si se simte si mai legat de drogul sau.
La femei apare alt pericol grav, alcoolul provoaca leziuni grave fatului producand embriopatia alcoolica. Chiar si "inofensivul" paharel inainte de masa este mult mai periculos decat se estima. Fatul este cel mai periclitat in primele luni de sarcina. Aproximativ una din trei femei care abuzeaza episodic de alcool in aceasta perioada, naste un copil cu malformatii. Malformatiile constau in debilitatea mintala, nanism, modificari ale cutiei craniene. In schimb femeile dependente de alcool care traiesc abstinent nu trebuie sa se teama pentru zestrea lor genetica. Ele pot aduce pe lume copii sanatosi la fel ca orice alta femeie, daca nu consuma alcool.
Cel mai important organ afectat la fiecare abuz de alcool este creierul. Celulele nervoase nu se regenereaza. La fiecare consum puternic de alcool se distrug cateva mii. Deoarece omul dispune de cateva miliarde de neuroni, distrugerea acestora se face resimtita abia dupa catva timp si este observata mai ales de cei din jurul alcoolicului. Psihosindromul organic, cum este denumita aceasta tulburare, decurge in cele mai multe cazuri nespectaculos, performantele creierului se reduc treptat, ceea ce se concretizeaza in scaderea capacitatii de memorizare, de intelegere, precum si de pierderea spiritului critic si discernamantului. Modificarea caracterului se concretizeaza prin alterarea sentimentelor, prin indispozitii frecvente si o schimbare brusca a placerilor. Miscarile trupului devin neajutorate si rigide. Expresia fetei este nemiscata, ca o masca.
Tulburarile cerebrale apar la unii pacienti intr-o masura mai acentuata, sub forma de convulsii si de Delirum tremens. Aceste tulburari apar mai ales in timpul dezintoxicarii.
Este de la sine inteles ca nici sistemul nervos nu este ocolit si din pacate asupra acestuia alcoolul isi exercita cel mai nociv efect. Datorita complexitatii fenomenelor desfasurate la nivelul acestuia va propun sa le analizam in pagina urmatoare.
Pentru a intelege mai bine complexitate fenomenelor ce se produc la nivel sistemului nervos central, sa aruncam o privire asupra alcatuirii acestuia in ansamblul sau.
Toate partile sistemului nervos interationeaza, insa din motive didactice vom proceda la impartire lui in doua ramuri principale care la randul lor sunt formate din doua subramuri:
Sistemul nervos central cuprinde totalitatea neuronilor cerebrali (creierul) si spinali (maduva spinarii).
Sistemul nervos periferic cuprinde nervi care asigura legatura dintre segmentele cerebrale si maduva spinarii, pe de o parte, si segmentele organismului, pe de alta parte.
Sistemul nervos somatic preia informatiile despre stimulii exteriori de la nivelul receptorilor situati in tegument sau musculatura si le transmit sistemului nervos central, datorita lor suntem capabili sa simtim durerea, presiunea si variatiile de temperatura. Nervii motori ai sistemului nervos somatic conduc impulsurile de la nivelul sistemuluis nervo central catre musculatura, unde determina miscarea voluntara si contribuie la adaptarea posturala si mentinerea echilibrului.
Sistemul nervos vegetativ conduce impulsurile nervoase de la sau catre organele interne, controland procese ca respiratia, frecventa cardiaca si digestia.
Creierul uman este alcatuit din trei straturi concentrice:
Stratul intern este alcatuit din: bulbul rahidian, care controleaza respiratia si reflexele postulare; cerebelul, care coordoneaza activitatea motorie; talamusul, statia-releu a informatiei senzoriale sosite de la modalitatile senzoriale; hipotalamusul, cu rol important in controlul emotiilor si mentinerea homeostaziei; sistemul reticular, care traverseaza cateva dintre structurile mentionate anterior, controleaza starea de veghe si excitabilitatea organismului.
Sistemul limbic detine controlul unora dintre activitatile instinctuale (alimentatia, agresivitatea, fuga de pericol, alegerea partenerului sexual), impreuna cu hipotalamusul; acesta structura nervoasa detine de asemenea un rol important in cadrul atentiei si memoriei.
Stratul extern este alcatuit din doua emisfere cerebrale, a caror suprafata (care prezinta numeroase circumvolutii) poarta numele de cortex cerebral ce detine un rol deosebit de important in procesele de diferentiere senzoriala, de luare a deciziilor, de invatare si gandire (procesele mentale superioare). La nivelul anumitor zone ale cortexului sunt localizate segmentele centrale ale analizatorilor, iar in alte zone se realizeaza controlul miscarilor specifice. Restul cortexului este reprezentat de ariile de asociatie.
Unitatea de baza a sistemului nervos este o celula specializata numita neuron.
Corpul neuronal prezinta o serie de precungiri scurte denumite dendrite si o prelungire unica, lunga, denumita axon. Stimularea dendritelor sau a corpului neuronal duce la formarea unui impuls nervos care este transmis de-a lungul axonului. Neuronii senzitivi transmit catre segmentele cerebrale ale sistemului nervos semnalele receptionate de organele de simt; neuronii motori transmit catre musculatura si glandele endocrine, semnalele produse la nivelul segmentelor centrale ale sistemului nervos.
Un nerv este alcatuit din fibre axonice a sute sau chia mii de neuroni si poate contine atat fibre senzitive, cat si motorii.
La nivel neuronal, informatia este condusa unidimensional de la dendrite spre caparul axonului sub forma unui impuls de natura biochimica, denumit potential de actiune sau impuls nervos. Potential de actiune este datorat unui mecanism de autoprogramare, denumit depolarizare, prin care se produc modificari ale permeabilitatii membranei celulare pentru diferite tipuri de ioni (atomi sau molecule incarcate electric) care intra si ies din celula.
Generarea potentialelor de actiune se realizeaza la nivelul membranei celulare de catre canalele ionice si pompele ionice. Canalele ionice sunt proteine moleculare celulare care formeaza pori de-a lungul membranei celulare. Aceste structuri proteice regleaza fluxul electronic al diferitilor ioni: sodiu (Na+), potasiu (K+), calciu (Ca++) sau clor (Cl-), prin deschiderea si inchiderea porilor. Fiecare canal ionic este selectiv, permitand de obicei unui singur tip de ioni sa-l traverseze. Celelalte structuri proteice, pompele ionice, ajuta la mentinerea unei anumite repartitii a diferitelor tipuri de ioni la nivelul membranei celulare, prin transferarea acestora de o parte si de alta a membranei celulare.
Transmitere impulsului nervos se realizeaza, in majoritatea cazurilor prin intermediul neurotransmitatorilor. Impulsul nervos o data ajuns la nivelul terminatiilor sinaptice ale axonului, determina stimularea veziculelor sinaptice, structuri de forma sferica sau neregulata, care contin neurotransmitatorii pe care ii elibereaza in momentul in care sunt stimulate.
Moleculele neurotransmitatorilor eliberati difuzeaza in fanta sinaptica si se combina cu moleculele neuroreceptoare din membrana sinaptica. Odata eliberat si difuzat de-a lungul fantei sinaptice, neurotransmitatorul actioneaza aproape instantaneu. Rapiditatea actiunii neurotransmitatorului este determinata de unul din urmatoarele doua mecanisme:
a) reabsorbtia aproape instantanee a neurotransmitatorului la nivel sinaptic, adica asimilarea acestuia de catre terminatiile sinaptice din care a fost eliberat, asimilare care are ca rezultat intreruperea actiunii neurotransmitatorului si evitarea secretiei unor cantitati de substanta;
b) degradarea chimica a neurotransmitatorilor printr-un proces in care enzimele existente la nivelul membranei neuronului receptor reactioneaza cu neurotransmitatorul si determina distrugerea acestuia.
Relatia existenta intre moleculele neurotransmitatorului si moleculele neuroreceptorulor este asemanatoare celei de tip lacat si cheie. Combinarea celor doua molecule determina o modificare a permeabilitatii membranei neutonului receptor, si anume, anumiti neurotransmitatori au efect excitator marind permeabilitatea prin depolarizare, iar altii au efect inhibitor, adica micsoreaza permeabilitatea.
Viteza de transmitere a potentialuluide actiune de la dendrite la axon, variaza intre 3 si 320 km/h, in functie de diametrul axonului - axonii cu diametru mai mare conduc mai repede potentialul de actiune. Viteza de transmitere este de asemenea influentata de prezenta sau absenta tecii de mielina, formata din lipide si proteine, ce prezinta din loc in loc niste strangulatii sau noduri. Datorita capacitatii sale de izolare, teca de mielina permite deplasarea "in salturi" a impulsului nervos de la o strangulatie la urmatoarea, determinand astfel o crestere considerabila a vitezei de transmitere. Degenerarea invelisului de mielina duce la aparitia sclerozei multiple, o afectiune ce consta in disfunctii severe ale nervilor senzoriali si motori.
Pana in prezent se cunosc peste 50 de neurotransmitatori si cu siguranta numarul acestuia va creste in viitor. Sunt neurotransmitatori care au doua tipuri diferite de molecule receptoare, exercitand un efect excitator in anumite zone ale sistemului nervos si inhibitor in altele.
Dintre cei mai importanti amintim:
Acetilcolina (ACh) este un neurotransmitator aflat in multe sinapse din organism avand in genere un efect excitator, insa poate deveni si inhibitor in functie de tipul moleculele receptoare existente la nivelul membranei neuronului receptor. ACh se gaseste in special in hipocamp structura cerebrala care detine un rol cheie in formarea noilor continuturi mnezice. S-a demonstrat ca celulele care produc ACh tind sa se degenereze la pacientii cu boala Alzheimer si in consecinta productia cerebrala de ACh se reduce, iar cu cat e mai redusa secretia de ACh, cu atat este mai severa pierderea memoriei. Anumite medicamente sau droguri care reduc secretia de ACh au ca efect paralizia musculara.
Norepinefrina (NE) este un neurotransmitator produs, in principal, de neuronii trunchiului cerebral.
Doua binecunoscute droguri cocaina si amfetainele prelungesc actiunea NE si incetinesc procesele de reabsorbtie, neuronii receptori sunt activati pe o perioada mai lunga de timp, astfel explicandu-se efectele lor psihostimulante. Prin contrast litiul determina procesul invers de accelerare a absorbtiei NE, ducand astfel la aparitia unei dispozitii depresive.
Acidul gama-aminobutidic (GABA) este unul din inhibitorii majori din sistemul nervos.
Spre exemplu, substanta numita picrotoxina blocheaza receptorii GABA si in absenta influentelor inhibitorii ale GABA se produc convulsii, datorita absentei controlului miscarilor musculare.
Cercetari recente au stabilit ca alcoolul actioneaza asupra receptorilor inhiband sistemul glutanat care are un efect excitator asupra neuronilor si activeaza sistemul GABA. In mod plastic aceasta s-ar putea compara la un autovehicul cu luarea piciorului de pe accelerator si calcarea franei.
Alte substante care determina modificari ale dispozitiei sunt clorpromazina si LSD, care favorizeaza cresterea sau diminuarea concentratiei anumitor neurotransmitatori. Clorpromazina, un medicament folosit in tratamentul schizofreniei, blocheaza receptorii dopaminei si permite trecerea selectiva a mesajelor. Excesul de dopamina la nivel sinaptic se intalneste in schizofrenie, iar diminuarea concentratiei acesteia, in boala Parckinson. LSD este asemanator cu structura chimica a serotoninei, substanta care influenteaza emotivitatea. Dovezile arata ca LSD se acumuleaza in anumite celule cerebrale unde mimeaza actiunea serotoninei.
Glutanatul, un neurotransmitator cu efect excitator, se gaseste la nivelul neuronilor din sistemul nervos central, in proportie mai mare decat orice alt neurotransmitator. Exista cel putin trei tipuri de receptori de glutanat, dintre care unul joaca un rol deosebit de important in invatare si memorare receptorul NMDA. Neuronii de la nivelul hipocampului (o structura cerebrala situata in apropierea centrului creierului) contine o cantitate mare de receptori NMDA si exista dovezi ca aceasta zona are un rol deosebit de important in achizitionarea de noi continuturi mnezice.
Actiunea alcoolului asupra sistemului nervos central se desfasoara progresiv in stransa legatura cu cantitatea de alcool din singe.
Mai intai sunt afectate emisferele cerebrale care prin scoarta cerebrala cenusie constituie centrul constiintei, a ratiunii, precum si locul central de receptionare a diferitelor senzatii. La o concentratie de 0,3÷0,5‰ alcool in sange acesta produce usoare ameteli, relaxare si eliberarea inhibitiilor, starea de euforie usoara. Oamenii spun lucruri pe care in mod obisnuit nu le-ar spune, tind sa devina mai sociabili si mai expansivi, se reduce autocritica pe masura ce creste asa-zisa buna dispozitie. Increderea de sine poate sa sporeasca, in timp ce reactiile motorii incep sa incetineasca. Se diminueaza randamentul intelectual si de alt gen, propriul randament fiind in acelasi timp supraestimat, iar de dificultatile si pericolele din anturaj nu se tine cont, lucru ce mareste inclinatia pentru luarea unor decizii pline de riscuri.
In faza a doua a bautului la un nivel al concenratiei alcoolului in sange de 1÷2‰ este paralizat creierul mic, functiile senzoriale si motorii fiind serios afectate. Unele persoane au tendinta de a fi suparacioase si agresive, altele sunt tacute si morocanoase. Limbajul devine greoi, iar oamenii au dificultati in coordonarea miscarilor afectandu-se astfel capacitatea de mentinere a achilibrului. Musculatura se incordeaza diferit de tare, coordonare miscarilor este afectata, ceea ce se poate observa de departe la indivizii care se clatina, care nu mai gasesc gaura cheii de la usa, merg impleticindu-se.
La un grad de imbibatie alcoolica si mai mare de 2÷3‰ este anesteziata mai intai maduva spinarii, de la care sunt declansate reflexele pentru miscarile inconstiente perecum si controlul asupra organelor interne cum ar fi vezica si rectul. Alcoolul genereaza o incetinire crescanda a declansarii reflexelor pana cand ele nu mai pot fi declansate, controlul sfincterelor intestinal si vezical se anuleaza.
La un grad de imbibatie alcoolica mai mare de 3÷4‰ este paralizat trunchiul cerebral cu risc vital, respiratia se incetineste si poate fi urmata de stop cardiac si chiar de deces. Pariuri prostesti, unde golirea unei sticle pline de tarie este considerata o fapta de barbatie, duce la concentratii mari de alcool in sange incat se poate instala o intoxicatie alcoolica cu risc vital.
Acestor repercusiuni ale consumului cu urmari grave, alcoolicul le acorda la inceput prea putina atentie. De fapt el cauta numai sa-si descarce sufletul si sa se relaxeze, el isi doreste o schimdare a starii lui de spirit, adica atingerea unei bune dispozitii si nepasari. Din pacate acest lucru il plateste insa scump cu paralizarea functiilor sale cerebrale, transpunindu-se fara sa vrea in situatia unui debil mintal. Cu timpul problemele il vor depasii, nu le va mai putea rezolva. Cu mintea incetosata de aburi alcoolului, el nu a scapat de problemele sale, ci de fapt, de capacitatile de care ar fi avut mai mare nevoie pentru gasirea unor solutii potrivite.
Din cele prezentate mai sus se poate vedea cat de necugetat actioneaza alcoolicul, care isi plateste starea lui de liniste cu decuplarea organului sau cel mai sensibil si cel mai important creierul. Dar aceasta politica a stratului de a-si baga capul in nisip, pentru a nu fi nevoit sa simta situatii si stari dificile, duce doar la autodistrugere.
Preluare de pe http://www.alcoolism.org/alc_codep.html

EVOLUTIA DEPENTDENTEI DE ALCOOL

Despre aparitia si evolutia dependentei de alcool avem astazi mult mai multe cunostinte decat in prima jumatate a secolului trecut.
De-a lungul ultimelor decenii, o serie de specialisti cu pregatire stiintifica si nestiintifica in problemele toxicomaniei nu s-au mai putut multumi cu cunostintele invechite despre urmarile intoxicatiei fizice si s-au straduit sa dobandeasca mai multe cunostinte referitoare la ceea ce se intampla cu psihicul bolnavilor inaintea si in timpul producerii evolutiei dependentei de alcool.
O contributie notabila in acest domeniu o are profesorul american E. M. Jellinek care a stabilit o tipologie a consumatorilor de alcool, el propunand impartirea acestora in cinci categorii:
Formele alcoolismului
(dupa prof. E. M. Jellinek)
Bautorii de tip ALFA
Acestia consuma alcool pentru a se usura, incercand sa-si rezolve prin aceasta deferite probleme. In aceasta forma inca exista control asupra consumului de alcool dar progresiv se poate instala dependenta.
Bautorii de tip BETA
Acestia consuma frecvent alcool, cu diferite ocazii, fara a fi inca instalata dependenta. Totusi pot aparea anumite acuze legate de complicatii organice datorate abuzului de alcool (boli de ficat, de stomac, etc.)
Bautorii de tip GAMA
Acestia sunt dependenti de alcool in primul rand psihic, dar si fizic. Nu mai pot controla cantitatea de alcool consumata (dupa primele pahare nu se pot opri pana la inbatare).
Bautorii de tip DELTA
Acestia sunt dependenti de alcool in primul rand fizic. Pot pastra o perioada mai lunga conprolul asupra cantitatii de alcool cansumata (nu se imbata tare, dar nici nu pot renunta).
Bautorii de tip EPSILON (periodici)
Acestia sunt dependenti de alcool consumand necontrolat timp de cateva zile, avand, insa si perioade mai lungi fara consum abuziv.

Se poate sustine ca biografiile persoanelor dependente de alcool sunt la fel de diferite sau de asemanatoare ca si biografiile oamenilor in general.
Pornind de la acesta profesorul E.M.Jellinek a elaborat o descriere sintetica a evolutiei dependentei de alcool care se potriveste unei mari parti a alcoolicilor, oferind prin aceasta descriere un ajutor important in sensul ca ceea ce fusese pana atunci vazut ca un destin tragic si aleator, devine evolutia naturala a unei boli - alcoolismul
Profesorul Jellinek stabileste patru faze de evolutie a dependentei de alcool prezentand si o suita de simtome caracteristice acestora. Simtomele descrise nu trebuie sa apara in mod obligatoriu la fiecare caz in parte in ordinea enuntata si nici nu trebuie sa fie prezente toate simtomele unei faze. Prezenta catorva simtome ale fazei respective arata ca ea a fost atinsa.
Fazele evolutiei dependentei de alcool
(dupa prof. E. M. Jellinek)
• Faza prealcoolica
• Faza de debut
• Faza critica
• Faza cronica
Preluare de pe http://www.alcoolism.org/alc_codep.html

MOTIVATII

Au trecut aproape doi ani de cand am inceput sa ma preocup la modul serios de problematica adictiilor. Pe parcurs am stat de vorba cu sute de oameni, am vazut si studiat o paleta larga de metode, tehnici si procedee de tratament si mentinere in stare functionala a pacientilor (clientilor). Nu postez aici rezultatele unei cercetari sociologice, ci doresc sa punctez doar cateva aspecte. Contrar parerilor persoanelor implicate sau aflate intr-un anumit program de tratament si recuperare nu exista nici o metoda infailibila si mai ales nu exita o metoda mai buna sau mai rea decat alta. Exista obiceiul (pur autohton) de a critica celelate metode si de a exacerba beneficiile metodei la care aderam. Nu conteaza ca se numeste Alcoolicii Anonimi, Crucea Albastra, Jellinek (Alcohelp), sau metoda traditionala bazata pe medicatie. La momentul actual cel mai important este ca beneficiarul (dependentul) sau familia sa (daca acesta nu mai este in masura sa poata alege) sa aiba suficienta informatie pentru a putea identifica ce ii este compatibil si in ce varianta poate obtine efecte maxime. Am observat ca acest aspect nu poate fi rezolvat decat de catre persoana (persoanele) in cauza. In majoritatea cazurilor specialistii ori nu au timp (de obicei sunt supraaglomerati), ori se confrunta cu ignoranta pacientului (clientului), ori apar alte motivatii, dar nu se rezolva problema compatibilitatii dintre metoda si beneficiar decat in foarte mica masura. Iata asadar ca o informare cat mai ampla poate fi de bun augur, cei interesati avand suportul informativ pot opta pentru o varianta apropiata de optimum. Depinde numai de cei interesat ca lucrurile sa fie asezate pe un fagas corect si mai in gluma, mai in serios, reamintesc faptul ca numai pacientii (clientii) pot fi buni sau rai, metodele sunt asa cum sunt, imortant este ca exista si pot fi aplicate.