Stimate Dle. Tudor.AA
Sunt de-a dreptul impresionat. E foarte interesant si frumos grafic. Aveti libertatea sa postati ce doriti din site-ul meu web doar cu rugamintea de a mentiona autorul si eventual sa luneti link-ul spre webul meu.
A alta sugestie ar fi sa postati ceva din capitolul de terapia cognitiv-comportamentala, de ex. cum sa spui nu la un om care iti ofera o bautura, cum sa devin mai increzator in capacitatea ta de a reusi in aceasta straduinta, cum sa depasesti problemele emotionale, etc.
Alta sugestie: Blogul trebuie sa fie realist si sa raspunda exact la intrebarile pe care un individ cu astfel de probleme si le pune in mod spontan: ce sa faca cu recaderea, cum sa fie mai cinsitit cu el insusi, unde sa caute ajutorul, etc... Daca este foarte teoretic el va spune: "Alte lectii, alte teorii, nimeni nu ma intelege si ajuta cu adevarat, etc"
Deci poate ar fi bine sa puneti o sectiune pentru intrebari si apoi sa postati raspunsurile si astfel sa aveti pentru putin timp ceea ce are aici in vest orice site: "Cele mai frecvente intrebari" Va fi o sectiune vie, o bucata de viata...
Alta: Luati in considerare alcoolismului tinerilor, ei sunt altfel, au nevoie de alt gen de raspunsuri...ca si in cazul celor batrani care sunt diferiti, etc.
Alta: alcoolismul la femei (foarte sensibil subiect), alcoolismul si sexualitatea, alcoolismul si violenta, etc.
Alta si foarte importanta ar fi sa postati AUDIT, instrumentul Organizatiei Mondiale a Sanatatii , un chestionar simplu (10 intrebari) si omul isi poate face singur scorul si poate sa vada cum sta. Eu va pot trimit acest instrument in Romana, eu l-am etalonat pe populatia romaneasca. Se gaseste in Crtea mea despre evaluarea alcoolismului, gasiti tabla de materii pe site-ul meu. Poate si alte chestionare simpte ar putea pe parcurs sa intre, etc. in functie de ecoul starnit.
Eu sunt deschis sa colaborez cu Dvs. sa scriu ceva ce credeti ca ar interesa, intr-un limbaj mai acdcesibil si mai scurt, sa raspund la intrebari, etc. Sunt deschis si foarte entuziast fata de tot ce faceti. VA FELICIT!
sâmbătă, iunie 07, 2008
PĂREREA UNUI SPECIALIST, Dr. RADU VRASTI, MD, PhD - FAŢĂ DE UMILELE NOASTRE INCERCARI ŞI STRĂDUINŢE
Radu Vrasti: “Tratamentul Alcoolismului”, (in curs de aparitie)
8. TERAPIA DE CRESTERE MOTIVATIONALA
(INTERVIUL MOTIVATIONAL)
Dupa cum s-a aratat in debutul capitolului anterior, terapia de facilitare a
12 pasi AA, terapia de crestere motivationala ca si terapia cognitivcomportamentala ce va fi prezentata in capitolul urmator fac parte din cele trei
tipuri de terapie care au fost operationalizate si standardizate si prezentate sub
forma de manual in cadrul proiectului MATCH al Institului National pentru
Abuz de Alcool si Alcoolism din Bethesda, SUA.
Motivatia pentru schimbare este privita ca un factor crucial in orice forma
de terapie. Interviul motivational este o tehnica care permite subiectului sa
recunoasca problemele pe care le are si sa-l determine sa intre intr-o forma de
tratament, sa continue tratamentul si sa fie compliant cu el1.
Terapia de crestere motivationala2 este bazata pe principiile psihologiei
motivatiei si a fost construita pentru a determina a schimbare motivationala
rapida a subiectului in favoarea abandonarii modelului de consum de alcool,
folosind strategii necesare pentru mobilizarea resurselor subiectului.
Bazele rationale ale acestei terapii sunt date de constatarile ca rezultatele
terapiilor lungi, cu un numar mai mare de sedinte de terapie, si a celor scurte cu
mai putine sedinte sunt similare in cazul alcoolismului si ca ingredientele
esentiale ale celor mai multe terapii dedicate alcoolismului sunt aceleasi,
respectiv incercarea de a motiva subiectul spre a-si schimba comportamentul. In
mod succint aceste ingrediente sunt: i) furnizarea subiectului a unui feedback
despre riscul personal sau afectrea care s-a produs prin consumul de alcool; ii)
evidentierea responsabilktatii personale pentru consum si consecinte; iii)
furnizarea unei recomandari clare de schimbare; iv) furnizarea unui meniu de
optiuni de schimbari comportamentale; v) relevarea empatiei terapeutului si vi)
facilitarea obtinerii unei auto-eficiente si a optimismului. Pe de alta parte, s-a
demonstrat ca o mare valoare terapeutica o are stilul terapeutului, respectiv
gradul de acuratete a empatiei manifestata de terapeut. Un stil marcat de
confuntarea cu subiectul naruie orice alt efor terapeutic asa cum au aratat-o
studii ce au urmarit rezultatul terapiilor la un an distanta.
O alta radacina a terapiei de crestere motivationala o reprezinta studierea
procesului de recuperare naturala sau spontana, stiut fiind ca exista cazuri in
care alcoolici inveterati devin abstinenti pe termen lung fara nici o terapie sau
interventie exterioara. Prochaska si DiClemente au ratat ca la baza acestui
proces sta un lant de schimbari in motivatia subiectului de a se schimba3. Ei au
descris 6 stadii diferite ale schimbarii: subiectii care nu au luat in considerare
nimic pentru a se schimba sunt in faza de precontemplatie in timp ce acei care
se gandesc ca ar trebuie sa se schimbe, ca ei au o problema si cat de usor le va fi
si cat de mult ii va costa aceasta schimbare se gasesc in faza de contemplatie.
Atunci cand acesti din urma indivizi iau hotararea de a se schimba, ei strabat
stadiul de determinare ca mai apoi cand ei incep sa-si modifice comportamentul
ei trec in faza de actiune cand au loc numeroase negocieri cu ei insisi si
ambianta. Daca acesta reuseste, subiectul intre in faza de mentinere a schimbarii comportamentale sau de sustinere a noului comportament. Daca aceste eforturi
au esuat subiectul intra in stadiul de recadere si subiectul poate reincepe un nou
ciclu, un nou proces de schimbare. Cu toate ca multi subiecti parasesc acest
ciclu in diferite faze sau recad, important de stiut este ca multi din ei reiau ciclul
si unii chiar reusesc sa-l duca la sfarsit fara recadere. In limbajul lui Prochaska
si DiClemente terapia de crestere motivationala este dedicata sa mute clientul
din stadiul de precontemplatie, trecandul prin ambivalenta stadiului de
contemplatie si aducandu-l in stadiul de decizie si angajament pentru
schimbare.
Dupa autorii acestui model terapeutic, Miller si Rollnick (1991)4, cinci
principii stau la baza acestei abordari: a) exprimarea empatiei printr-o ascultare
reflexiva; b) evidentierea discrepantelor dintre scopul clientului si problemle pe
care le are; c) evitarea confruntarii directe; d) acceptarea rezistentei clientului
mai curand decat confruntarea cu aceasta; e) sprijinirea eforturilor de schimbare
intreprinse de client.
Aceasta terapie cunoaste o foarte mare raspandire in toate mediile clinice
mai ales datorita efectelor positive obtinute in scurt timp si adecvarii ei la
pacientii cu ostilitate si manie, lucru frecvent intalnit la subiectii cu addictie. La
baza diseminarii largi a metodei mai stau si stilul acesteia bazat pe empatie,
acceptare, naturalete si egalitarism si recunoasterea explicita a autonomiei
clientului (Moyers si colab, 2005)5.
Forte recent Vasilaki si colab (2006)6 fac o meta-analiza a 22 studii care
au avut ca obiect evaluarea eficacitatii interviului motivational si gasesc fara
tagada ca aceasts metoda este realmente efectiva ca tip de interventie scurta.
Inainte de inceperea terapiei de crestere motivationala, autorii recomanda
o evaluarea ingrijita a subiectului care se focalizeaza pe evaluarea statutului
subiectului, a modelului de consum, a consecintele negative si a severitatii lor si
a rasunetului consumului asupra organismului. O prezentare a insturmentelor
structurate care se recomanda a fi folosite, mai ales a sclei de evaluare a
determinarii la schimbare se gaseste in lucrerea autorului despre evaluarea
standardizata a alcoolismului (Vrasti, 2001)7.
Terapia implica 4 sedinte individualizate de tratament. Cand este posibil,
partenerul semnificativ al subiectului poate participa la primele doua sedinte.
Inainte de fiecare sedinta se scrinizeaza consumul de alcool prin determinarea
alcoolului in aerul expirat. In caz de proba pozitiva sedinta se reprogrameaza.
Prima sedinta (saptamana 1-a) este dedicata furnizarii subiectului a unei
modalitati de evaluare a statutului sau privitor la consumul de alcool si
consecintele acestuia. Aceasta modalitate este reprezentata de Formularul de
evaluare personala structurata care cuprinde mai multe sectiuni: tipul de
consum (cantitate si frecventa, aplicarea metodei “timeline followback”),
evaluarea consecintelor consumului in diverse arii ale vietii subiectului si a
severitatii adictiei, evaluarea sindromului de dependenta, aprecierea sanatatii
fizice, efectuarea probelor biochimice, evaluarea functionarii neuropsihologice,
a factorilor de risc, apoi evaluarea motivatiei subiectului de a se schimba si in
final construirea profilului alcoolicului. Terapeutul si subiectul participa in comun la completarea acestui formular care apoi se pastreaza de catre terapeut
in mod confidential in dosarul subiectului. In a doua parte a sedintei se discuta
despre deciziile subiectului de a participa la terapie, planurile de viitor si se
incepe cladirea motivatiei subiectului de a initia si continua schimbarea.
A doua sedinta (saptamana 2-a) este dedicata continuarii procesului de
crestere a motivatiei subiectului prin consolidarea angajamentului de schimbare.
In urmatoarele doua sedinte, in saptamana 6-a si a 12-a, terapeutul
monitorizeaza si incurajeaza progresele subiectului in obtinerea schimbarii
comportamentului sau de consum si in mentinerea acesteia si toata terapia se
incheie in 90 zile.
Dupa cum se vede, terapia incearca de-a lungul celor 90 zile sa ajute
subiectul sa treaca de la un stadiu la altul in procesul schimbarii si sa mentina
succeseleobtinute.
Principalele obiective sunt :
- subiectul sa constientizeze cat de mare este problema bautului pentru el si
cum il afecteaza, atat pozitiv cat si negativ; aceasta balanta este esentiala
pentru trecerea subiectului de la contemplatie la determinare;
-determinarea subiectului aflat in stadiul de contemplare sa evalueze
posibilitatile si balanta cost/beneficiu a schimbarii, respectiv el trebuie sa
evalueze daca este in stare sa se schimbe si cum aceasta se va reflecta
asupra viatii lui.
De-a lungul acestui proces terapistul trebuie sa manifeste o reala empatie
fata de situatia si eforturile subiectului. Viteza si modalitatile de a trece de la un
stadiu la altul difera de la subiect la subiect si terapeutul trebuie sa-l asiste si
sa-l incurajeze sa gaseasca propriul drum spre schimbare.
Terapia incepe cu afirmarea ca responsabilitatea si capacitatea de a
produce o schimbare sunt ale subiectului.Terapeutul trebuie sa evite ca
subiectul sa se focalizeze pe sedintele de terapie ca loc al schimbarii ci sa
determine mobilizarea resurselor interne ale subiectului si ale relatiilor lui
suportive. O terapie de succes va sprijini motivatia intrinseca subiectului pentru
schimbare ceea ce va face ca subiectul sa initieze si sa mentina schimbarile
comportamentale. Autorii descriu cinci principii motivationale care stau la baza
acestei abordari:
1. Exprimarea empatiei. Terapeutul trebuie sa comunice marele sau respect
pentru subiect. El trebuie sa reprezinte un suport si un consultant si sa
respecte directiile si alegerile subiectului. Numai subiectul poate decide
schimbarile dorite sau necesare si se recomanda ca terapeutul mai mult sa
asculte decat sa vorbeasca. Ascultarea reflexiva care se numeste si
empatia de acuratete este abilitatea cheie in intervievarea motivationala.
Subiectul este acceptat asa cum e si este ajutat in procesul propriu de
schimbare. Persuasiunea trebuie facute cu precautie, subtil si cu stiinta ca
schimbarea o face subiectul.
2. Dezvoltarea discrepantei. Motivatia de schimbare apare cand oamenii
percep o discrepanta dintre ceea ce sunt si ceea ce vor sa fie. Terapia
trebuie sa se focalizeze pe aceasta discrepanta. Prezentarea intr-un mod
specific a consecintelor negative ale consumului subiectului poate fi
primul pas pentru evidentierea acestor discrepante si initierea unei
motivatii de schimbare. In consecinta subiectul se simte determinat sa
intre intr-o conversatie onesta cu terapeutul privind optiunile de
schimbare.
3. Evitarea controversei. O prezentare neadecvata, lipsita de delicatete
poate fi privita de subiect ca un atac impotriva comportamentului sau
ceea ce va duce la o atitudine defensiva si de opozitie care va submina
relatia terapeut-client. De aceea se recomanda evitarea controverselor,
argumentatiilor, a etichetarilor si fortarea subiectului sa admita formulari
incomode pentru el. Autorii amintesc: “vocea clientului si nu vocea
terapistului aduce argumentele pentru schimbare”.
4. Ondularea in fata rezistentelor. Modul cum terapeutul manipuleaza
“rezistenta” subiectului este o problema cruciala in aceasta terapie.
Strategia recomanda ca terapeutul sa nu abordeze direct rezistentele
subiectului ci sa se onduleze in fata loc in functie de momentul in care
apar. Scopul trebuie sa fie modificarea perceptiei subiectului si invitarea
de a gandi altfel despre probleme vechi: “solutiile le gaseste clientul mai
curand decat sa fie furnizate de terapeut”.
5. Dezvoltarea increderii subiectului in propria eficienta. Subiectului
trebuie sa i se inoculeze speranta ca este in puterea lui de a implini
cerintele acestei schimbari comportamentale si a-si reduce problemele.
Aceasta se poate traduce prin aparitia unei increderi specifice ca poate sa-
si schimbe comportamentul de consum.
Fata de alte terapii dedicate alcoolismului, terapia de crestere
motivationala are unele particularitati: i) nu este necesar sa se accepte eticheta
de “alcoolism” ca schimbarea sa se produca; ii) accentul se pune pe faptul ca
schimbarea este o alegere personala; iii) evaluarea subiectului este legata mai
mult de preocuparile si ingrijorarile subiectului; iv) rezistenta este vazuta ca un
model comportamental interpersonal generat de atitudinea terapeutului; v)
responsabilitatea pentru schimbare este lasata subiectului fara a i se furniza
modele, exercitii sau teme pentru acasa; vi) intarirea motivatiei subiectului se
face prin empatie; vii) cautarea si amplificarea discrepantelor conduc la
cresterea motivatiei pentru schimbare.
Lucru cu motivatia subiectului poate fi divizat in doua faze importante:
1. construirea motivatiei pentru schimbare si
2. consolidarea angajamentului de schimbare.
Faza 1-a: Construirea motivatiei pentru schimbare.
In aceasta terapie apar o sumedenie de indivizi, nu toti in faza de
contemplare, cand ei iau in considerare modificarea comportamentului de
consum, multi ajungand trimisi de familie, autoritati sau de alte instante, deci
aflati in faza de precontemplatie. Pentru aceste motive faza aceasta poate fi
considerata ca o basculare a balantei motivationale. Pe o parte a acestei balante
sta dorinta subiectului de a-si continua consumul de alcool bazata pe
inventarierea aspectelor pozitive ale bautului, iar pe cealalta parte sta dorinta lui
de a se schimba datorita luarii in consideratie a consecintelor negative si a
beneficilor date de schimbarea comportamentului de consum. Sarcina
terapeutului este sa incline balanta de partea schimbarii.
Afirmarea auto-motivatiei
Psihologia motivatiei a evidentiat ca atunci cand oamenii vorbesc sau
actioneaza intr-o directie noua credintele si valorile lor tind sa se indrepte in
acea directie. Altfel spus, cuvintele proprii au mai mare valoare persuasiva
decat cuvintele spuse de altii. Se poate deduce de aici ca strategia terapeutului
de a contrazice subiectul, de a furniza argumente impotriva este o strategie
contraproductiva. Confruntarea fata in fata nu poate fi o practica in cazul ca se
doreste ca subiectul alcoolic sa decida sa se schimbe, aceasta pentru ca
subiectul se va apara prin negare, va dezvolta ostilitate si resistenta fata de
actiunile terapeutului. O solutie favorabila va fi daca terapeutul va face ca
subiectul sa faca anumite afirmatii care sa fie considerate ca auto-motivante:
-subiectul este deschis sa se vorbeasca despre consumul de alcool,
-recunoaste problemele reale si potentiale legate de consum,
-exprima nevoia, dorinta sau disponibilitata pentru schimbare.
Exista mai multe feluri de a extrage astfel de afirmatii de la subiecti.
Una din metode este de a le spune cate ceva care solicita un raspuns si un
comentariu si nu o replica de tip “Da/Nu”:
-Peresupun ca dat fiind faptul ca esti aici asta inseamna ca esti ingrijorat
sau ai dificultati legate de baut. Vorbeste-mi despre ele.
-Spune-mi ceva despre cansumul tau de bauturi alcoolice. De ce iti place
sa bei, care sunt lucrurile pozitive si care sunt lucrurile care te
ingrijoreaza?
-Spune-mi ce te-a facut sa te gandesti la bautul tau? S-a schimbat in
ultimul timp? Care sunt lucrurile care te-au preocupat, care sunt
problemele sau lucrurile care ar putea deveni o problema?
-Ce spun altii despre bautul tau/ Sunt ei preocupati de aceasta?
-Ce te face sa gandesti ca trebuie sa faci o schimbare in bautul tau?
Odata ce acest proces a fost declansat terapeutul foloseste o ascultare
reflexiva prin intrebari de tipul “Ce altceva?, Si?, De exemplu?...” prin care
cauta sa evalueze rasunetul consumului asupra subiectului precum cresterea
tolerantei, afectarea memoriei, afectarea relatiilor familialesi cu alte persoane
semnificative, starea sanatatii fizice, existenta problemelor legale sau
financiare. Aceste consecinte pot deveni importante si folosite ca un material
auto- motivational. Aceste informatii se coroboreaza cu cele obtinute in sedinta
initiala de evaluare. Prezenta unei persoane legate semnificativ de subiect poate
determina evidentierea de aspecte noi care sa sporeasca motivatia interna a
subiectului.
Ascultarea cu empatie
Atunci cand subiectul incepe sa-si prezinte propriile probleme si
inceputurile procesului propriu de motivare a schimbarii, este bine ca terapeutul
este sa exprime o empatie specifica, o ascultare activa, reflectivitate si
intelegere.
Empatia este vazuta ca o rezonare afectiva fata de sentimentele celuilalt
sau o intelegere profunda a situatiei celuilalt prin sugestia ca si el a trecut prin
astfel de incercari. In terapia de crestere motivationala, prin empatie se intelege
ce Carl Rogers intelegea ca o abilitate particulara si un stil reflexiv de ascultare.
Prin acest stil empatic terapeutul asculta atent ce spune clientul si reflecta
inapoi spre acesta intr-un mod usor modificat sau reformulat. Acest mod de
raspuns ofera terapeutului o serie de avantaja precum: i) nu genereaza aparitia
rezistentelor subiectului, ii) incurajeaza pe cel care vorbeste sa continue si sa
furnizeze noi amanunte; iii) comunica respect si grija si construieste o alianta
terapeutica; iv) ajuta terapeutul sa inteleaga ceea ce este cu adevarat subiectul si
v) reintareste ideile exprimate de subiect. Aceasta din urma caracteristica este
importanta pentru ca reintareste unele componente ale ideilor subiectului si
astfel subiectul isi aude pripriile afirmatii auto-motivationale. Stilul reflexiv al
terapeutului va incuraja subiectul sa continue sa elaboreze astfel de afirmatii
motivationale valabile pentru subiectul insusi fara ca terapeutul sa sugereze
vreuna din ele ci doar sa le provoace. Adevarata ascultare reflexiva va fi o
atenta si continua urmarire a raspunsurilor verbale si nonverbale a subiectului, a
formularilor lui, a intelesurilor spuselor lui. Este contraindicat ca terapeutul sa
dea sugestii sau sfaturi, sa faca avertizari sau chestionari. Stilul reflexiv trebuie
sa fie utilizat atat pentru a extrage opiniile subiectului asupra problemelor date
de alcool cat si pentru efectele pozitive pe care subiectul vrea sa le arate, ceea
ce se numeste reflexia cu doua fete. Nu este bine ca terapeutul sa nu arate
interes pentru opiniile favorabile ale subiectului cu privire la baut.
Se recomanda ca acest stil reflexiv si empatic sa fie folosit in aceasta
terapie desi nu se exclud si alte moduri prin care sa se extraga afirmatiile automotivante.
Prezentarea rezulatelor evaluarii personale
Prima sedinta de terapie trebuie sa includa totdeauna prezentarea
Raportului evaluarii personale a subiectului. Acesta trebuie redactat intr-o
maniera structurata furnizand clientului o situatie a rezultatelor si o comparare
cu valorile normative ale instrumnetelor cu care a fost evaluat in sesiunea
pretratament. Se da subiectului o copie a acestui raport si apoi i se explica
subiectului fiecare item si fiecare scor si se compara cu datele normative
(AUDIT, Addiction Severity Index, Timeline follow-back method, Form 90,
Drinker Inventory of Consequences, etc.). In timpul acestei prezentari
terapeutul trebuie sa fie atent la reactiile si comentariile subiectului si sa ofere
timp subiectului sa le faca in liniste. El va folosi si de data aceasta un stil de
ascultare reflexiva pentru a permite manifestarea afirmatiilor auto-motivante. El
trebuie sa raspunda tot reflexiv in fata rezistentelor subiectului, sa le
reformulaze si sa le includa in reflexia cu doua fete. Uneori subiectul raspunde
nonverbal la prezentarea rezultatelor raportului si terapeutul trebuie sa reflecte
si aceste mesaje. O micare din cap, o incruntare, un suierat, o pufnitura poate
comunica reactia subiectului la raport. Terapeutul poate raspunde cu o reflexie
de acelasi tip si in acelasi registru al sentimentelor.
Afirmarea subiectului
De-a lungul intalnirii, terapeutul trebuie sa gaseasca oportunitatile de a
afirma, aprecia si sublinia sinceritatea subiectului. Asemenea atitudine poate fi
benefica pentru ca consolideaza realtia terapeutica, dezvolta atitudinea de
responsabilitate fata de propria situatie, sustine afirmatiile auto-motivante si intareste stima de sine a subiectului.
Manipularea rezistentelor
Rezistenta subiectului fata de sugestiile terapeutului si fata de
instructiunile din sedintele de tratament sunt raspunsuri care predicteaza un
rezultat prost al tratamentului. Aceasta rezistenta se poate manifesta in mai
mule feluri printre care amintim: intreruperea terapeutului, contrazicerea
terapeutului, schimbarea subiectului, lipsa de raspuns, lipsa de atentie, defensa
prin minimalizarea sau negarea problemelor, scuzarea comportamentului
propriu, blamarea altora, pesimismul, etc.
De obicei rezistentele ce apar in timpul unei sedinte de terapie sunt
generate de stilul terapeutului. De exemplu, stilul confrontativ, incriminativ al
terapeutului duce rapid la aparitia rezistentelor subiectului si se schimba rapid
daca terapeutul isi schimba modul de abordare a temelor subiectului. Astfel se
poate spune ca terapeutul influenteaza in mod dramatic aparitia rezistentelor si
defenselor subiectului care la randul lor va dicta gradul in care subiectul va gasi
resursele pentru schimbare. Aceasta constatare este in contrast cu credinta ca
negarea si alte defense sunt datorate alcoolismului subiectului. Se poate spune
ca alcoolicul nu merge la usa terapeutului cu un grad mare de negare sau
resistenta ci acestea apar in interactiunea interpersonala din timpul
tratamentului. Pe baza acestor considerente metoda de crestere motivationala
subliniaza importanta evitarii rezistentelor subiectului, atitudini care sunt
profund antimotivationale. Sloganul terapiei este: “rezistenta clientului este vina
terapeutului”.
Prima regula este ca niciodata sa nu se infrunte rezistentele subiectului.
Conform filozofiei acestei metode terapeutul are mai multe variante pentru a
neutraliza rezistentele subiectului:
-simpla reflexie a ceea ce subiectul a spus; uneori are efectul invers asupra
subiectului si modifica balanta motivatiei inspre partea dorita a
schimbarii;
-reflexia cu amplificare sau exagerea a ceea ce clientul a spus ca
dezaprobare; modificarea balantei motivationale se face prin faptul ca
exagerarea conduce la ostilitate;
-reflexia cu doua fete: atunci cand subiectul infatiseaza o rezistenta
terapeutul trebuie sa o reflecteze pe celalalta parte (Clientul: “Nu pot sa
ma las de baut cand toti prietenii mei beau!” Terapeutul: “Imi inchipui ca
esti preocupat cum aceasta va influenta prietnia cu ei, dar nu pot sa-mi
inchipui cum de nu poti sa stai cu ei fara sa bei”);
-schimbarea focusului: o alta strategie este de a difuza rezistenta prin
schimbarea atentiei de la problema;
-mersul in directia rezistentelor in loc de a se pune impotriva lor; este o
strategie paradoxala care balanseaza motivatia intr-o directie contrara si
care se recomanda fata de subiectii care manifesta un grad mare de
opozitionism si care rejeteaza orice idee sau sugestie.
Reformularea
Aceasta este o strategie prin care terapeutul invita subiectul sa
reexamineze perceptiile proprii intr-o noua lumina sau intr-o forma schimbata.
Prin aceasta vor aparea noi intelesuri. De exemplu, prezentand fenomenul de
crestere a tolerantei la alcool, subiectul poate reformula prezentand de fapt ca
bea cantitati foarte mari care prezinta un risc pentru sanatate. Reformularea
poate fi utilizata pentru a motiva subiectul sa vorbeasca despre comportamentul
sau. Idea de reformulare poate plasa problemele subiectului intr-o lumina in
care problema sa-i para abordabila sau necesara pentru schimbare.
Recapitularea
Este foarte benefic pentru terapie sa se sumarizeze cele vorbite si
hotarate, mai ales afirmatiile auto-motivante ale subiectului. Rezistentele si
impotrivirile trebuie si ele trecute in revista. Aceasta metoda permite subiectului
sa auda pentru a treia oara propriile afirmatii motivationale si sa constate
progresele facute.
Faza 2-a: Consolidarea angajamentului pentru schimbare
Recunoasterea disponibilitatii de schimbare
Strategiile prezentate pana aici au fost destinate sa produca motivatia si
sa determine subiectul sa incline balanta in favoarea schimbarii. In faza doua a
terapiei se urmareste consolidarea angajamentului subiectului de a se schimba
odata ce motivatia schimbarii este prezenta.
Terapeutul trebuie sa stie momentul cand motivatia este destul de
puternica pentru a fi gata sa produca o schimbare, de aceea sincronizarea este o
problema cheie in aceasta terapie. Acest moment poate fi determinat folosind
modelul lui Prochaska & DiClemente atunci cand balanta contemplatiei s-a
inclinat in favoarea schimbarii si subiectul este gata pentru schimbare dar nu
neaparat si pentru mentinerea ei. Acest moment cand subiectul este gata pentru
schimbare nu este ireversibil si daca nu se profita la timp in sensul consolidarii
deciziei subiectului, se pierde momentul favorabil.
Nu exista semne specifice pentru a sesiza momentul cand subiectul este
gata pentru schimbare dar autorii acestui model de terapie recomanda sa se
observe urmatoarele schimbari:
-subiectul nu mai prezinta rezistente sau obiectii;
-subiectul pune mai putine intrebari;
-subiectul apare mai calm, stabil, deschis si despovarat;
-subiectul face in mod spontan afirmatii auto-motivationale indicand
dorinta de schimbare;
-subiectul isi imagineaza cum va fi viata lui dupa schimbare.
Pe de alta parte, exista si unele indicii ca subiectul nu este gata de
schimbare si prezinta riscul de a se retrage prematur din terapie:
-lipseste de la sedinta de terapie,
-prezinta ezitari,
-lipsa de decizie referitor la programarea viitoarei sedinte,
-prezinta rezistente sau
-terapia i se pare departe de asteptarile lui.
In acest caz trebuie sa se exploreze ambivalenta sau indecizia subiectului
privitor la schimbarea modului sau de consum si sa se amane orice decizie
pentru un moment mai propice.
Trecerea de la stadiul de contemplatie la stadiul de actiune nu este un
proces brusc la multi subiecti ci unul la care tranzitia este lenta si sufera unele
oscilatii. Este bine de stiut ca in timpul deciziei de schimbare ambivalenta este
inca prezenta si chiar in cazul subiectilor care au clamat brusc si puternic
dorinta de schimbare, terapeutul trebuie sa fie prudent si sa mentina strategiile
de feedback reflexiv si de constructie a motivatiei. Odata prins acest moment
propice se intra in faza de consolidare a angajamentului de schimbare si de
actiune.
Urmatoarele strategii sunt folositoare atunci cand subiectul a ajuns in
stadiul de a fi gata de schimbare:
a. Discutarea unui plan. Terapeutul se va concentra asupra motivelor pentru
schimbare (construirea motivatiei) si negocierea unui plan pentru
schimbare. Subiectul poate solicita sugestii pentru a se schimba sau
terapeutul poate trimite unele semnale ca este interesat sa stie cum
subiectul va face schimbarea. Oricum ar fi, planul trebuie sa apartina
subiectului (si partenerului) si sa nu inglobeze invatamintele sau sarcinile
terapeutului ci alegerile si deciziile proprii. Terapeutul trebuie sa
continue stilul reflexiv si rezumarea celor afirmate de subiect de-a lungul
intalnirilor pentru a obtine fluxul continuu al raspunsurilor automotivationale.
b. Comunicarea liberei alegeri. De-a lungul terapiei mesajul pentru subiect
trebuie sa arate responsabilitatea si libertatea alegerilor lui: “tu decizi
cum sa faci”, “nimeni nu poate decide pentru tine”, nimeni nu poate
schimba bautul in numele tau, numai tu o poti face”, etc.
c. Prezentarea consecintelor actiunii si inactiunii. O alta strategie este de a
intreba subiectul (si partenerul) ce crede ca s-ar intampla daca va
continua sa bea ca pana acum. Poate fi benefic chiar intocmirea unei liste
cu consecintele negatrive si pozitive. La fel, este bine sa se discute despre
temerile subiectului referitor la schimbare, ce ar pierde, ce s-ar schimba
in rau, etc. Raspunsul terapeutului trebuie sa fie ca de fiecare data
reflexia, rezumarea si refrazarea/reformularea. In final se poate desena o
balanta pe care sa se treaca argumentele pro si contra pentru schimbare.
d. Informarea si sfatuirea. Deseori subiectul va solicita informatii necesare
procesului lui decizional. Astfel de solicitari pot fi de tipul: “este
alcoolismul familial?; cum afecteaza alcoolul sistemul nervos?; care este
cantitatea normala de consum?; ce inseamna sa fi alcoolic?, etc”.
Terapeutul trebuie sa raspunda la aceste solicitari dar poate si sa provoace
subiectul in a-si spune parerea lui.
La fel, subiectul (si partenerul) poate solicita sfaturi privind procesul de
schimbare: “ce ati face in locul meu?; ce ganditi despre problema mea?”.
Terapeutul poate furniza unele sugestii dar bine este ca sa se aminteasca
subiectului: “Eu am o opinie dar tu trebuie sa decizi cum vei vrea sa-ti
conduci viata ta”, “E greu sa decid pentru tine, esti sigur ca vrei sa sti ce
as face eu?”.
e. Importanta abstinentei. Fiecarui subiect trebuie sa i se ofere de-a lungul
terapiei justificarile abstinentei. Acesta ratiune nu trebuie impusa ci
trebuie sa se afle in centrul alegerilor subiectului. O amenintare asupra
abstinentei este dorinta subiectului de a-si controla bautul in sensul
reducerii cantitatilor sau frecventei. Terapeutul trebuie sa arate ca nu
exista nici un nivel sigur al consumului si ca nimeni nu-i poate garanta ca
problemele lui vor disparea daca doar reduce consumul. Motive de a
rejeta idea moderatiei: problemele medicale ce contraindica orice
consum; problemele psihologice ce se exacerbeaza la orice consum;
cerintele externe care sunt pentru abstinenta; existenta unei istorii de
crestere a tolerantei care submineaza moderatia, etc.
f. Conduita in fata rezistentelor. Reflexia si refrazarea/reformularea sunt
tehnicile care se aplica si aici. Se mai poate aplica si tehnica afirmatiilor
usor paradoxale care genereaza reactii cu sens opus, de exemplu “poti sa
continui cu bautul chiar daca te afecteaza in unele privinte, daca asta
doresti”.
g. Alcatuirea unui plan al schimbarii. Este benefica in faza 2-a de
consolidare a angajamentului la schimbare alcatuirea unui astfel de plan
scris. Planul capata o forma scrisa in timp ce se recapituleaza opiniile si
alegerile subiectului afirmate de-a lungul conversatiei. Planul trebuie sa
acopere mai multe aspecte;
-schimbarile pe care vreau sa le fac;
-care sunt motivele acestor schimbari dorite;
-care este primul pas de facut;
-persoanele si modul in care acestia ma pot ajuta;
-care vor fi beneficiile obtinute daca voi indeplini sarcinile din acest plan;
-care sunt lucrurile care pot interfera cu acest plan.
El este scris de subiect si o copie este pastrata de terapeutc in dosarul
subiectului.
h. Recapitularea. Aceasta va sumariza afirmatiile auto-motivationale, rolul
partenerului, planul propriu de schimbare si perceperea consecintelor.
i. Angajamentul de schimbare. Dupa recapitularea progreselor facute pana
acum urmeaza constructia angajamentului de schimbare. Subiectul se
angajeaza verbal sa faca pasi concreti spre schimbarea necesara si
terapeutul trebuie sa se asigure ca subiectul este realmente gata sa comita
aceasta schimbare. Pentru aceasta terapeutul trebuie sa acopere
urmatoarele puncte:
-Are subiectul un plan adecvat, furnizarea planului facut impreuna;
-Reinteraste ce subiectul si partenerul au considerat a fi beneficiile
schimbarii ca si consecintele inactiunii;
-Intreaba ce ingrijorari, dubii sau temeri are subiectul cu privire la
realizarea acestui plan;
-Inventariaza ce alte obstacole pot fi intalnite care pot abate subiectul de la
planul facut;
-Clarifica rolul partenerului;
-Reaminteste subiectului ca va fi asteptat pentru vizitele de la saptamana 6
si 12 pentru a vedea ce s-a petrecut in acest rastimp.
Daca subiectul este ferm angajat in acest angajament el va semna Planul
schimbarii alcatuit mai inainte si i se va da exemplarul original. Pentru subiectii
care raman ambivalenti sau ezitanti cu privire la redactarea unui angajament
scris sau verbal terapeutul poate sa amane decizia realizarii acestui plan pentru
mai tarziu, dupa o perioada convenita impreuna. Este bine sa se exprima
intelegerea fata de deliberarea greoaie sau ambivalenta in luarea acestui
angajament ca si increderea in abilitatea subiectului de a rezolva aceasta dilema
singur sau impreuna cu partenerul.
Implicarea partenerului
Implicarea altor persoane semnificative, aici denumite “partener”
(sot/sotie, concubin/concubina, prieten/prietena, coleg/colega, etc.) poate creste
discrepanta motivationala si angajamentul pentru schimbare. Oricand este
posibil, subiectul este incurajat sa cheme “partenerul” sa participa la primele
doua sedinte. La toate aceste sedinte partenerul este implicat in mod activ
pentru ca impreuna sa conlucreze pentru rezolvarea problemelor, el furnizand
un feed-back si un nou input in dezvoltarea si implementarea scopurilor
terapiei.
Terapia de crestere motivationala recunoaste importanta implicarii altor
persoane semnificative pentru subiect in luarea deciziilor de schimbare. Acesta
se bazeaza pe rezultatele unor cercetari care au scos la iveala ca alcoolicul
percepe mai bine o terapie care implica membrii de familie decat o terapie
“individuala”.
a. Scopurile implicarii partenerului:
-stabilirea relatiei dintre partener si terapeut;
-constientizarea partenerului cu privire la marimea si severitatea
problemelor subiectului date de alcool;
-intarirea angajarii partenerului in determinarea lui de a ajuta subiectul;
-consolidarea credintei partenerului in propria contributie in schimbarea
comportamentului subiectului;
-solicitarea feedback-ului partenerului care poate ajuta la motivarea
subiectului spre schimbare;
-promovarea unui nivel mai inalt de coeziune si satisfactie in aceasta
relatie.
Aceasta terapie nu se suprapune cu terapia familiala ci doar doreste sa
extraga din relatia cuplului acele aspecte pozitive care sa permita cooperarea lor
pentru schimbarea comportamentului de consum a subiectului. De aceea se
recomanda in mod explicit ca sa se evite plangerile, critica sau denigrarea dintre
cei doi partener, lucru care ar distruge valentele terapeutice ale sedintelor.
b. Explicarea rolului partenerului.
Dupa ce partenerul a raspuns pozitiv la invitatia de a se vedea cu
terapeutul inainte de a participa la sedintele de terapie ale subiectului (primele
doua), terapeutul comenteaza favorabil bunavointa partenerului de a participa si
exploreaza modul in care partenerul vede felul in care ar putea fi de ajutor
subiectului (“cum credeti ca il puteti ajuta?”, “care a fost sprijinul pe care l-ati
oferit in trecut?”), apoi explica ratiunea prezentei partenerului in aceasta terapie: -partenerul va arata ca ii pasa de subiect si schimbarea lui va influenta in
bine relatia lor;
-informatiile si interventiile partenerului vor fi valoroase pentru stabilirea
scopurilor si construirea strategiilor;
-partenerul poate interactiona direct cu subiectul in rezolvarea
problemelor lui.
In final se aminteste ca responsabilitatea pentru schimbare apartine
exclusiv subiectului si ca rolul partenerului nu incumba sarcini specifice.
c. Participare partenerului in faza 1-a.
In prima sedinta este necesar sa se stabileasca o ambianta care sa permita
partenerului sa se simta confortabil pentru a impartasi deschis ingrijorarile si sa
expune imformatii necesare pentru promovarea schimbarii.
La inceput terapeutul trebuie sa exploreze experientele pe care partenerul
le-a avut cu subiectul consumator de alcool. Accentul trebuie pus in egala
masura atat pe problemele pozitive cat si pe cele negative pe care partenerul lea suferit, iar acestea din urma trebuie discutate si reformulate ca “obisnuite” in
cuplul in care se consuma alcool. Impartasirea acestor probleme poate ajuta
subiectul sa transeze incertitudinile si ambivalenta lui privitor la baut. De ex.
atunci cand partenerul prezinta in fata subiectului ecoul pe care bautul l-a avut
asupra copiilor subiectul poate gasi noi intelesuri ale comportamentului lui si sa
se mobilizeze pentru un amgajament spre schimbare. Impartasirea consecintelor
consumului de fata cu subiectul poate genera acestuia un conflict emotional si
discrepante privitor la baut si sa inteleaga ca nu poate si sa continue cu bautul si
sa aiba un cuplu faricit. In felul acesta balanta motivationala se poate inclina in
favoarea schimbarii. In acelasi timp, terapeutul trebuie sa fie atent ca subiectul
sa nu fie coplesit de feedbackul extreme de negativ si ostil al partenerului ceea
ce poate duce la abandonarea terapiei.
Daca feedbackul furnizat de partener este prea negativ fata de subiect
terapeutul este bine sa ceara si pareri pozitive despre subiect (de ex. “ce va
place la subiect atunci cand nu este baut”, “care sunt semnele ca el se va
schimba”, “de ce sunt legate sperantele Dvs.”, etc.). Afirmatiile suportive si
afectoase ale partenerului poate spori determinrea spre schimbare a subiectului.
In continuare i se cere partenerului si un feedback privitor la rezultatele
obtinute prin aplicarea bateriei de evaluare (de ex. “ce credeti despre acestea”,
“este surprinzator pentru Dvs?”, etc.). Aceasta poate ajuta la reintarirea opiniei
terapeutului despre severitatea problemelor si la demontarea rezistentalor
subiectului sau a defensei de negare.
Odata stabilit acordul privitor la severitatea problemelor si necesitatea
formularii unor masuri, terapeutul trebuie sa exploreze modul in care partenerul
poate fi de ajutor in rezolvarea problemelor. Trebuie amintiti ca aceasta terapie
nu furnizeaza solutii sau antrenament specific ci cauta sa scoata idei proprii
despre cum partenerul si subiectul terapiei vor rezolva consecintele consumului
si necesitatea luarii unui angajament spre schimbare.
Esenta acestei sedinte impreuna cu partenerul este de a-l motiva sa joace
un rol activ in a se ocupa de subiect si problemele lui intr-un mod adecvat gasirii resurselor pentru schimbarea comportamentului de consum.
c. Participarea partenerului in faza 2-a
Aici partenerul poate juca un rol pozitiv in instigarea si sustinerea
schimbarii ceea ce depinde in special de legatura cuplului. Implicarea
partenerului se poate face in mai multe feluri:
- partenerul poate prezenta mai multe exemple de comportamente negative
ale bautului subiectului;
-partenerul poate exprima disponibilitatea de a se implica in schimbarea in
comportamentul subiectului si terapeutul incurajeaza exprimarea
suportului;
-terapeutul incearca prin stilul empatic, reflexiv si prin reformulari sa
determine partenerul sa faca propriile afirmatii auto-motivante in vederea
sprijinirii subiectului de a comite schimbarea;
-partenerul este invitat sa-si expuna propriile idei sau sugestii privind
strategiile prin care subiectul poate fi determinat sa comita schimbarea.
Toate discrepantele dintre subiect si partenerul sau trebuie sa fie tratate
cu atentie de catre terapeut. Informatiile de la evaluarea pre-tratament poat fi o
sursa pentru a obtine un conses intre cei doi privind severitatea problemelor sau
modelul de consum pentru ca obiectivul este de ca se stabili un scop mutual
satisfacator care sa se raintareasca continuu prin relatia de cuplu.
In unele cazuri prezenta partenerului poate deveni un obstacol in
motivarea subiectului spre schimbare. Terapeutul va incerca sa rezolva in
diferite moduri aceasta problema si, daca nu exista sanse, atunci trebuie sa
hotarasca ca prezenta partenerului in a doua sedinta nu mai este necesara.
Faza 3-a: Strategiile de urmarire
Odata stabilita o baza solida motivatiei pentru schimbare (faza 1) si s-a
obtinut angajamentul pentru schimbare (faza 2-a) terapia de crestere
motivationala se concentreaza asupra urmaririi. Ea se declanseaza imediat dupa
sfarsitul sedintei a doua si presupune trei procese care vor fi urmarite:
1. Trecerea in revista a progreselor. Se trec in revista progresele subiectului
de la precedenta intalnire, respectiv situatia angajamentului si a realizarii
obiectivelor si planul personal.Terapeutul asculta cu reflexie, intelegere si
reformuleaza unele aspecte. El determina magnitudinea realizarilor si
deviatiile de la planul stabilit.
2. Reinoirea motivatiei. In functie de cele de mai sus terapeutul poate hotara
sa declanseze din nou procesul de reinaire a motivatiilor, cerand
subiectului sa-si aminteasca de radacinile deciziei de schimbare si sa
refaca afirmatiile auto-motivationala.
3. Refacerea angajamentului. Daca subiectul s-a confruntat cu probleme
sau incertitudini noi, subiectul impreuna cu terapeutul pot sa reevalueze
situatia si sa decida refacerea planului si a angajamentului de schimbare.
Subiectul trebuie sa ramana cu sentimentul auto-eficacitatii si autonomiei
persoanle, terapeutul nefind o persoana care sa-l tuteleze sau controleze
ci doar o instanta fata de care el isi dimensioneaza puterea motivationala.
Desfasurarea sedintelor
Terapia de crestere motivationala se desfasoara in 4 sedinte si o sedinta
pretratament de evaluare.
1. Sedinta pretratament
Inainte de a incepe tratamentul propriu-zis subiectului i se aplica o baterie
de teste de evaluare si rezultatele lor constituie baza pentru alcatuirea
Raportului personal de evaluare.
Cu ocazia discutiei despre programarea primei sedinte, terapeutul
prezinta importanta participarii la primele doua sedinte a partenerului care este
o persoana semnificativa cu care subiectul traieste cea mai mare parte a
timpului, aceasta putand fi sot(ie), concubin(a), prieten(a), etc. Dupa
identificarea acestei persoane, ea este contactata si se stabileste disponibilitatea
ei de a participa la primele doua sedinte de terapie.
Subiectului i se aminteste ca trebuie sa vina la sedinte fara sa fi consumat
alcool si ca un test al prezentei alcoolului in aerul expirat va fi facut la inceputul
sedintei. Altfel, sedinta va fi reprogramata.
2. Prima sedinta (evaluarea Raportului personal, estimarea consecintelor,
alcatuirea balantei motivatiei, enunturile auto-motivationale, angajamentele
spre schimbare)
Sedinta incepe prin a i se prezenta subiectului ce se va petrece in aceasta
terapie si informatii despre tehnica acestei terapii, precum si asteptarile pe care
le are terapeutul. Se va incerca sa se linisteasca subiectul cu privire la faptul ca
ar putea fi agresat emotional sau impins sa faca sau sa spuna ceea ce nu ar vrea
de fapt. I se aminteste ca el va fi judecatorul si decidentul a ceea ce vrea sa faca
cu consumul lui de alcool si ca nimeni altul nu poate face ceva in locul lui
pentru a-si imbunatatii situatia. Dar pe de alta parte el nu este singur pe acest
drum, terapeutul si partenerul sunt apti sa-i furnizeze suport suplimentar si
terapeutul este chiar dispus pentru o sedinta suplimentara sau pentru a fi chemat
la telefon atunci cand subiectul considera ca are nevoie de ajutor: “eu inteleg
foarte bine ingrijorarile tale care sunt perfect justificate”.
Dupa aceasta introducere se trece la desfasurarea structurii propriuzise a
acestei sedinte. I se prezinta subiectului si partenerului Raportul de evaluare
personala si se discuta in amanunt rezultatele evaluarii si se raspunde la toate
intrebarile. Acum se aplica toate strategiile prezentate mai sus privitor la
provocarea afirmatiilor auto-motivante ale subiectului. Se recomanda ca in
aceasta prima sedinta sa se foloseasca mai ales ascultarea reflexiva (asculatrea
cu empatie), lucrul cu rezistentele subiectului si tehnica reformularii.
Dupa ce s-au atins temele majore ale ingrijorarilor si preocuparilor
subiectului si partenerului se face o trecere in revista (rezumarea) a celor spuse
pana atunci. Este un moment bun ca terapeutul sa spuna acum opinia lui despre
rezultatele din Raportul de evaluare personala si cu aceasta ocazie se foloseste
din nou strategiile de reflexie, afirmare, refrormulare si manipulare a
rezistentelor. Apoi i se inmaneaza subiectului un exemplar al acestui raport iar o
copie este tinuta la dosarul subiectului.
Atat feedbackul cat si intrebarile subiectului pe marginea Raportului va
reprezenta un bun prilej de eliberare a afirmatiilor auto-motivationale care sunt
puntea de legatura cu urmatoarea sedinta de terapie care va consolida
angajamentul spre schimbare.
Subiectul si partenerul incep sa perceapa in mod structurat consecintele
negative ale consumului si pericolul inactiunii. Debuteaza premizele alcatuirii
unui pan de actiune prin emiterea primelor reflexii, idei si planuri despre ce este
de facut. Subiectul alege si dezbate cu partenerul si terapeutul invita ca alegerile
sa fie ale subiectului care sa ia in cont si beneficiile pe care el le vede in cazul
in care le pune in practica. Acum se poate desena si balanta motivationala prin
inventarierea consecintelor negative si a celor pozitive si ce se schimba daca se
modifica comportamentul de consum. Si aceast document i se va da subiectului.
Tot in acest moment poate sa apara si subiectul abstinentei dar exista si situatia
cand clientul este de acord doar cu reducerea consumului. La acest punct
terapeutul trebuie sa declanseze strategia de reliefare a importantei abstinentei
ca baza de rezolvare a problemelor actuale.
Aceasta sedinta conduce la un angajament pentru schimbare ca premize
pentru intocmirea unui Plan al schimbarii. O schita preliminara se poate
intocmi in timpul sedintei si se semneaza de catre subiect si i se inmaneaza un
exemplar. Terpaeutul trebuie sa fie atent sa nu preseze prea repede subiectul si
sa se adapteze ritmului subiectului pentru ca altfel exista riscul ca el sa
abandoneze prematur terapia.
Sedinta se termina cu o noua sumarizare a ceea ce s-a reliefat pe
parcursul ei. De continutul ei va depinde cum se va proceda mai departe. In
unele cazuri progresul va fi lent si se pierde mult timp cu extragerea
feedbackului subiectului la Raportul de evaluare personala si cu manipularea
rezistentelor subiectului. In alte cazuri subiectul poate fi gata sa treaca in faza
doua a consolidarii angajamentului imadiat dupa prima sedinta. Aceasta viteza
depinde de faza in care se afla subiectul de-a lungul procesului de schimbare.
Se discuta ce schimbari doreste sa faca subiectul intre prima si urmatoarea
sedinta fara a-l presa si i se pot da subiectului unele materiale pentru lectura.
In perioada dintre prima sedinta si cea care urmeaza terapeutul ii trimite
un mesaj personalizat sub forma de scrisoare care va contine:
-placerea de a fi lucrat impreuna;
-afirmatiile subiectului si partenerului;
-o reflectare asupra seriozitatii problemelor subiectului;
-un sumar al problemelor care s-au reflectat in prima sedinta, in special
afirmatiile auto-motivationale;
-optimismul terapeutului cu privire la reusita subiectului;
-reamintirea datei urmatoarei sedinte.
3. Sedinta 2-a ( Disponibilitatea de schimbare, consolidarea
angalamentului de schimbare, Planul de schimbare, afirmarea
abstinentei)
Aceasta sedinta este stabilita dupa 1-2 saptamani de la incheierea primei
sedinte si incepe cu o scurta recapitulare a celor evidentiate in timpul primei
intalniri. Apoi se continua cu obtinerea feedbackului subiectului la prezentare
datelor din Raportul personal de evaluare daca aceasta nu s-a terminat in prima
sedinta. Se aminteste ca un exemplar din acest Raport asa cum subiectul a luat
cunostinta si l-a inteles i se va inmana subiectului.
Se continua cu desfasurarea strategiilor de obtinere a unui angajament de
schimbare (daca nu a fost totusi implinit in prima sedinta) si apoi la procedurile
de consolidare a acestuia. Terapeutul trebuie sa evalueze daca subiectul prezinta
indicii de disponibilitate la schimbare si daca trece din faza de determinare in
faza de actiune in procesul de schimbare. Se continua extragerea afirmatiilor
auto-motivante ale subiectului si angajamentele de schimbare in diferite
ipostaze si formulari. Partenerul ofera sprijin si incurajare deciziilor subiectului
si ajuta in felul acesta procesul de reintarire pozitiva.
Se da forma finala a Planului de schimbare, se scrie in dublu exemplar si
i se da subiectului primul exemplar semnat.
Afirmarea abstinentei se face de cate ori este posibil ca unica modalitate
de rezolvare a problemelor.
De fiecare data stilul terapeutului este empatic, afirmativ, reformulativ si
reflexiv.
In final se trec in revista progresele si realizarile sedintei si se
programeaza urmatoarea sedinta in saptamana 6-a. Se multumeste partenerului
pentru participarea la primele doua sedinte iar daca nu a participat la una din
sedinte el poate participa la a treia fara sa depaseasca totalul de doua sedinte cu
partenerul.
4. Sedinta 3-a si a 4-a. (sedintele de urmarire)
Sedintele 3 si 4 sunt planificate pentru saptamana a 6–a si respectiv a 12
a. Ele sunt destinate sa sprijine sedintele anterioare prin reintarirea progreselor
motivationale ale subiectului. Sedintele incep cu o trecere in revista a
evenimentelor petrecute de la precedenta sedinta si a mentinerii angajamentului
subiectului spre schimbare.
Ca de fiecare data, terpeutul nu trebuie sa ofere sugestii sau solutii
specifice pe care subiectul sa le urmeze pe parcursul schimbarii.
Algoritmul sedintelor:
i) trecerea in revista a progreselor,
ii) reinoirea motivatiilor si
iii) refacerea angajamentului pentru schimbare.
In timpul sedintelor trebuie sa se vada daca subiectul este inca
ambivalent fata de situatia lui sau daca aceasta s-a rezolvat in sedintele
anterioare si acum nu a ramas decat angajamentul ferm al lui. Daca este inca
ambivalent, trebuie sa se continue cu strategiile de crestere motivationala
folosite in faza 1-a a terapiei si cu consolidarea angajamentelor din faza 2-a.
Din continutul sedintelor trebuie sa reiasa clar sensul continuitatii terapiei
prin continuitatea temelor discutiilor, a problemelor prezentate si a stilului
terapeutului.
Daca subiectul a baut in rastimpul scurs de la precedenta sedinta, trebuie
sa se discute cum s-a intamplat, sa se exprime in stil empatic intelegerea fata de
situatie, sa nu se exprime judecati sau recomandari privind strategii de coping ci
sa se caute sa se reinaiasca motivatia spre schimbare, sa se stoarca alte afirmatii
auto-motivationale prin invitarea subiectului sa vorbeasca da gandurile,
sentimentele si reactiile lui fata de aceasta situatie. Fiecare sedinta se incheie cu un rezumat al celor intamplate in sedinta si a
progreselor generale ale subiectului.
Din cauza perioade mai lungi intre sedinte terapeutul va trimite
subiectului o scrisoare intre sedinta 2 si a 3-a si intre sedintele 3 si 4 prin care
isi exprima interesul continuu fata de situatia subiectului, placerea de a constata
progresele facute si reaminteste data urmatoarei sedinte.
5. Terminarea terapiei
Terminarea terapiei trebuie sa aiba loc la sfarsitul sedintei a 4-a. Sedinta
se incheie cu o recapitulare generala a situatiei si progreselor facute de-a lungul
terapiei si include urmatoarele elemente:
- trecerea in revista a factorilor principali care au motivat subiectul pentru
schimbare si astfel se reconfirma temele auto-motivationale;
-rezumatul angajamentelor pentru schimbare ce au fost facute;
-afirmarea si reintarirea angajamentelor pentru schimbare ale subiectului;
-explorarea ariilor aditionale pentru schimbare pe care subiectul le ia in
considerare pentru viitor;
-extragerea afirmatiilor auto-motivationale pentru mentinerea schimbarii
si pentru schimbari viitoare;
-exprimarea capacitatii subiectului de a se schimba si afirmarea autoeficacitatii subiectului in acest sens;
-reamintirea ca pot exista sedinte in plus pentru sustinerea schimbarii si
urmarirea progreselor care fac parte din program.
Se aminteste cititorului ca daca exista interes pentru cunoasterea mai in
detaliu a acestei terapii poate sa procure manualul prin solicitare directa
adresata Instritutului National pentru Abuz de Alcool si Alcoolism, Bethesda,
Mariland, SUA sau prof. William R. Miller de la Centrul de Alcoolism al
Universitatii New Mexico, Albuquerque, New Mexico, SUA. Acest centru
organizeaza cursuri periodice de antrenament in acesta terapie si in practica
“Interviului Motivational”, cursuri care sunt organizate si in diferite parti ale
Europei. Calendarul acestor cursuri se poate obtine de la Prof. Miller sau
colaboratorii lui. Mai este posibila si cumpararea unor materiale video de
formare in tehnica Interviului Motivational care pot fi procurate in acelasi mod.
vineri, iunie 06, 2008
INEDIT...?
Da, frumos, documentat, bine intentionat, dar am si eu o mica problema. Cei mai mari dusmani ai betivilor sunt femeile, dar sunt si astea niste machitoare...de mama-mama! Ce parere aveti de fotografiile postate?
Radu Vrasti: “Terapia Alcoolismului” (carte in curs de publicare)
Cap. 7. TERAPIA DE FACILITARE A TERAPIEI IN 12 PASI
acum, miscarea AA s-a dezvoltat continuu si astazi a devenit una din principalele
resurse cautate de persoanele cu probleme cauzate de consumul de alcool. Astazi
sunt inregistrate aproximativ 100.000 grupuri AA in peste 150 tari (Alcoholics
Anonymous, 2001)1. Filozofia AA se mentine neschimbata din anii ’50 si se bazeaza
pe “grupul de intrajutorare”, grup ce sustine abstinenta, modificarea
comportamentala si implicarea continua a membrilor in activitatea grupului.
Ideologia grupului AA cuprinde 12 pasi sau 12 “precepte” la care fiecare membru
adera prin comportament si credinta:
1. sa admiti ca esti fara putere in fata alcoolului si ca viata ta a devenit o ruina;
2. sa intelegi ca doar o Putere mai mare decat a ta poate restaura viata si
sanatatea ta;
3. sa vrei sa te intorci cu fata spre Puterea Divina/Suprema si sa o
intelegi;
4. sa faci fara teama un inventar moral tie-insusi;
5. sa admiti fata de Puterea Divina, fata de tine insumi si fata de altii natura
exacta a greselilor tale;
6. sa fi pe de-antregul gata sa apelezi la Puterea Divina si sa corectezi
defectele tale de caracter;
7. umil sa o rugi sa te ajute sa corectezi greselile tale;
8. sa faci o lista a tuturor persoanelor fata de care ai gresit si sa arati ca esti
gata sa le indrepti;
9. incearca continuu sa indrepti greselile tale comisa fata de alti, dar astfel sa
nu faci alte greseli fata ei sau altii;
10.continua sa faci un inventar personal si atunci cand ai gresit sa admiti
aceasta;
11. cauta ca prin ruga si meditatie sa imbunatatesti relatia ta cu Puterea Divina
asa cum o intelegem, rugandu-te numai pentru a-i cunoaste vointa si puterea fata de
noi;
12. prin acesti pasi sa capeti intelegerea spirituala pe care sa o transmiti altor
alcoolici si pe care sa o folosesti in toate imprejurarile.
In ciuda largii audiente si a integrarii grupurilor AA in tratamentul
professional al alcoolismului, nu exista inca o demostrare riguroara a eficacitati
acestei terapii de grup si exista inca un anume scepticism fata de aceasta (Kelly,
2003)2. Dupa Tonigan si colab (1996)3 principalul obstacol in evaluarea riguroase a
eficacitatii consta in dificultatea cuantificarii procesului de intrajutorare din grupul
AA. Cu toate acestea, autorii citati gasesc o corelatie stransa intre implicarea in
grupul AA si rezultatul pe termen lung. Se pare ca mecanimul prin care actioneaza
grupurile AA este mediat de un set comun de factori printre care se gaseste cresterea
motivatiei pentru schimbare, activarea mecanismelor de coping si cresterea eficientei
proprii in luarea deciziilor (Morgerstern si colab. 1997)4. Alti autori vorbesc de
importanta relatiei de prietenie care se stabileste in gruopul AA (Humphreys si
colab. 1999)5.
grupul AA nu este inceputa in timpul tratamentului medical, este foarte putin
probabil sa fie facut dupa terminarea tratamentului. Educarea pacientului pentru a
facilita integrarea in grupul AA, discutarea barierelor in participare, incurajarea
active si continua monitorizare au fost elementele de baza ale terapiei de 12
saptamani de facilitare a participarii in grupul AA.
metode de terapie a alcoolismului pe care proiectul MATCH ale Institutului National
de Alcoolism si Abuz de Alcool (NIAAA) al Statelor Unite le-a furnizat in cadrul
unei cercetari multicentru la care au participat cei mai prestigiosi cercetatori din
domeniu din noua centre universitare din SUA (Nowinski si colab. 1992)7.
mod structurat si care ofera terapeutului un instrument comprehensiv, usor de urmat
si de pus in practica si care permite utilizarea ea in cadrul conceptului de
personalizare a terapiei alcoolicului. Aceasta forma terapeutica conceputa in acest
format in cadrul proiectului MATCH apartine domeniului public si astfel poate fi
reprodusa aici fara prealabile solicitari referitoare la dreptul de reproducere.
eficacitatii diferitelor terapii s-au axat pe identificarea interactiunii dintr-o terapie
anume si variabilele subiectului pornind de la constatarea ca cel mai bun rezultat se
obtine cand tratamentul este prescris in functie de nevoile si caracteristicile
individuale ale subiectului inlocuind vechea abordare prin care toti pacientii cu
acelasi diagnostic sunt tratati in acelasi mod.
grade variate de succes dar fiecare din ele isi maximalizeaza eficacitatea atunci cand
se adreaseaza unei anume categorii de subiecti cu anume caracteristici. Proiectul
MATCH a avut tocmai scopul de a furniza clinicianului liniile directoare de a potrivi
pacientii la o forma particulara de tratament. Proiectul de durat 5 ani si a implicat
cercetatori din 9 centre universitare din SUA care au testat eficacitatea a trei metode
de terapie structurata a alcoolismului la aproximativ 150-200 pacienti alcoolici care
au fost ulterior evaluati la 3, 6, 9,12 si 15 luni. Urmarindu-se comportamentul de
consum, functionarea sociala si psiholgica si consecintele consumului, s-a
determinat eficacitatea diferentiata a celor trei forme de terapie in functie de
caracteristicile pacientilor.
incurajarea participarii si implicarii active a a subiectilor la grupurile AA (Alcoolicii
Anonimi) si se adreseaza indivizilor care au implinit criteriile de diagnostic de
consum de alcool nociv/daunator si/sau de dependenta de alcool. Implicarea activa
in grupul AA este factorul esential responsabil de mentinerea sobrietatii si obtinerea
recuperarii, stiut fiind ca participarea regulata la grupurile AA s-a dovedit una dintre
cele mai potente metode de terapie a alcoolismului.
i) pierderea controlului consumului alcoolului si
ii) negarea
acestui comportament de catre individul alcoolic. Alcoolicii Anonimi nu propun un
tratament ci doar un grup de autoajutor al indivizilor care doresc onest sa-si opreasca
consumul, grup care este ghidat de traditia AA si de cei “12 pasi” pe care trebuie sa-i
parcurga fiecare nou membru. Credinta de baza a grupurilor AA se poate reduce la
doua teme principale:
i) credinta in “Forta Superioara/Divina” care este definita de
credinta si speranta in recuperare si
ii) “orice merge” care reprezinta faptul ca individul poate recurge la orice solutie pentru a evita contactul cu alcoolul.
cateva intalniri ale grupului AA in fiecare saptamana si de a citi “Big Book”, cartea
de capatai a miscarii AA precum si alte materiale ale acestei miscari.
pierderea controlului si pentru care nu exista un tratament eficace ci
numai completa abstinenta;
speranta de recuperare (sobrietatea) numai daca accepta ca la baza
alcoolsimului sta pierderea abilitatii de a controla consumul alcoolului
si ca exista o Forta Superioara care-l poate ajuta sa-si recapete puterea
vointei afectate de consumul de alcool. La fel, el trebuie sa
recunoasca ca cea mai buna sansa de succes o reprezinta participarea
la grupul AA.
AA.
afectat de alcoolism si reflecta mecanismul de negare care a contribuit
la mentinerea consumului si la incapacitatea acceptarii (pasul 1); in
plus, pacientul va intelege legatura dintre consumul de alcool si
consecintele negative ale lui.
emotionale (mania, singuratatea, tristetea) poate conduce la consumul
de alcool si invata strategiile AA prin care reducere efectul acestor
stari emotionale.
existenta lui si vechile lui obiceiuri au devenit modul de sustinere a
comportamentului de consum. Participarea activa la grupul AA il va
ajuta sa-si schimbe comportamentul apeland la resursele si
intelepciunea lui.
-Social: pacientul trebuie sa participe regulat la adunarile AA si la
activitatile grupului. In caz de urgenta, cand simte ca dorinta de a bea
este pe cale sa-l invinga, pacientul trebuie sa aiba acces la grup si la
diversi membrii ai lui.
-Spiritual: pacientul va inlege ca actele sale imorale, lipsite de etica,
sunt expresie a alcoolismului si va fi ajutat sa-si cladeasca speranta ca
poate invinge alcoolismul si sa dezvolte credinta si incredera intr-o
Forta Superioara propriei vointe.
terapie are propria agenda si urmareste un model anume. Fiecare sedinta include
deasemenea “sarcini specifice de reabilitare” pe care pacientul trebuie sa le urmeze
intre sedinte, precum lecturi si actiuni. Pe acestea si alte probleme pacientul trebuie
sa le mentioneze intr-un jurnal personal.
-12 sedinte individuale pentru un alcoolic singur;
-10 sedinte individuale plus 2 sedinte impreuna cu partenerul in cazul
alcoolicul care are o relatie stabila (casatorie, concubinaj, etc.);
-Maximum 2 sedinte suplimentare in caz de urgenta.
Acest program se desfasoara intr-o perioada de 12 saptamani. In functie de
subiectul sedintei programul este structurat in:
-4 sedinte bazale,
-6 sedinte specifice,
-1 sedinta de terminare a programului,
-1 sedinta la latitudinea terapistului.
Sedintele bazale sau nucleare si cea de terminare pot fi facute impreuna cu toti
pacientii implicati in aceasta forma de terapie. Sedintele specifice sunt adaptate
cerintelor fiecarui pacient. Sedinta suplimentara poate fi o combinatie a unei sedinte
bazale cu una specifica sau prelungirea unei sedinte specifice si permite astfel o
individualizare a tratamentului.
inainte de inceperea fiecarei sedinte. In acest jurnal pacientul inregistreaza toate
sedintele AA la care a participat, reactiile personale si gandurle generate de aceste
mitinguri, reactiile fata de lecturile sugerate, “scaparile”, “alunecarile”, “greselile”
(cand pacientul a luat una sau mai multe inghitituri de alcool) si ce a facut si gandit
atunci, reactiile la sarcinile de reabilitare si evalutia cravingului si reactiile
pacientului fata de acesta.
de scopul propus, sobrietatea. Mai pot fi determinate de aparitia unei stari acute de
craving, de o intoxicatie acuta alcoolica (stare de betie), discordie familiala
determinata de consumul de alcool sau de aparitia unor tulburari psihopatologice
concomitente (depresie, anxietate, ideatie suicidara, stari psihotice, etc.).
Formatul sedintelor de terapie
despre programul de terapie (scop, format, continut, etc.), evalueaza cu subiectul
modelul de consum de alcool, initiaza subiectul asupra filozofiei miscarii AA si
discuta despre oportunitatea participarii la sedintele grupului local AA si incearca sa
motiveze subiectul sa devina sobru.
2. Sedintele 2-11. In aceasta perioada terapeutul acopera cele 4 sedinte
bazale si celelate sedinte specifice particularitatilor pacientului. Fiecare dintre aceste
sedinte prezinta urmatoarea agenda:
-trecerea in revista a experientelor subiectului de la precedenta sedinta, in
special in ceea ce priveste consumul de bauturi alcoolice;
-trecerea in revista a evolutiei senzatiei de craving si a zilelor de sobrietate;
-trecerea in revista a continutului jurnalului pacientului;
-reactiile si judecatile pacientului asupra lecturilor de sorginte AA;
-participarile la grupul AA si reactiile si gandurile generate de acestea,
-materialul nou al sedintei care priveste atat sedintele bazale cat si cele
specifice; tematica acestor sedinte trebuie adaptata caracteristicilor
pacientului, situatiei particulare fiecarui subiect dar sa ramana congruenta
cu doctrina miscarii AA;
-sarcinile de recuperare; fiecare sedinta se incheie cu sugestii specifice
referitor la mentinerea sobrietatii si managementul cravingului si a
situatiilor de risc de consum, sugestii care trebuie puse in practica in
perioada imediat urmatoare sedintei si discutate la urmatoare sedinta, de
ex. participarea la urmatoare sedinta AA, lectura unei text, brosuri, pamflet
sau a altor materiale AA, sugestii privind strategii pentru combaterea
senzatiei de craving (apelarea unui membru AA, apelarea AA hotline,
implicarea intr-un program recreativ, schimbarea rutinelor zilnice,
rugaciune, etc.).
revista a experientelor pacientului in timpul programului de terapie si a participarii la
grupul AA si a rezultatului obtinut.
In cele ce urmeaza se va prezenta algoritmul sedintelor de terapie, formatul si
tematica lor asa cum manualul NIAAA il recomanda in mod structurat.
Sedinta 1: Introducerea
ore si are ca obiective initierea subiectului in doctrina AA, ajutarea subiectului de a-
si evalua implicarea in consumul de alcool, explicarea terapiei de facilitare in 12 pasi
si incercarea de angajare a pacientului intr-un grup AA. Aceasta sedinta face parte
din cele 4 sedinte bazale sau esentiale. In continuare se descrie pasii pe care
terapeutul le parcurge in vederea indeplinirii obiectivelor primei sedinte de terapie.
1. Deschiderea: Sedinta incepe cu o sesiune de deschidere in care terapeutul
stabileste raportul cu subiectul si subiectul furnizeaza informatiile de baza:
introducerea reciproca, domiciliu, situatie familiala, educatie si statut profesional,
circumstantele apelarii programului, motivele persoanle, etc.
2. Tratamente anterioare. Aceasta etapa a conversatiei cauta sa inventarieze
experientele anterioare ale subiectului cu alte forme de terapie, succese sau esecuri,
informatiile pe care subiectul la are referitor la miscarea AA, experiente anterioare
cu grupurile AA, care este interesul pacientului fata de acest program si informatiile
anterioare despre el.
3. Istoria consumului de alcool. Ulterior, terapeutul solicita informatii despre
modelul de consum ceea ce include cantitatea si frecventa, tipul bauturilor
consumate, cronologia consumului, expectantele legate de consum, sentimentele
asociate cu consumul de alcool. Scopul terapeutic al istoriei de consum este de a
facilita acceptarea (pasul 1) prin identificarea modelului de consum si a problemelor
asociate, mai ales a consecintelor negative.
4. Consecintele negative. Dupa construirea cronologiei consumului, terapeutul
lucreaza cu subiectul pentru facerea unei alte cronologii, cea a consecintelor
negative. Acestea se pot diviza in mai multe categorii precum consecinte fizice
(cardio-vasculare, gastro-intestinale, hepatice, diabet, neurologice, etc), consecinte
legale (agresiuni, conducerea vehicolelor sub influenta alcoolului, etc.), consecinte
sociale (probleme la locul de munca, probleme maritale, perturbarea relatiilor
interumane, etc.), consecinte sexuale, consecinte psihologice (tulburari emotionale,
tulburari de somn, tulburari ale apetitului, tulburari de memorie, impulsivitate, etc.),
consecinte financiare. Aceste consecinte trebuie legate de natura consumului de
alcool si de cronologia lui.
subiectul modelul de consum care evidentiaza pierderea controlului asupra
consumului de alcool. Acesta se evidentiaza prin:
-repetate esecuri in a opri sau reduce consumul;
-consumul unei cantitati mai mari decat a intentionat;
-consumul intr-o perioada de timp mai mare decat s-a anticipat;
-preocuparea de a avea alcool la dispozitie;
-ignorarea responsabilitatilor sau obligatiilor in favoarea bautului;
-renuntarea la activitati placute in favoarea bautului.
caracteristica a subiectului dependent pe care terapeutul impreuna cu subiectul vor
trebuie sa o evidentieze daca exista. Frecvent subiectul spune ca trebuie sa bea din ce
in ce mai mult pentru a obtine acelasi efect sau bautul aceleiasi cantitati nu-l mai
satisface dupa o perioada mai mult sau mai putin lunga de timp. Mai tarziu, toleranta
poate scadea astfel ca subiectul acuza ca se simte sub influenta chiar la una sau doua
inghitituri de alcool.
din istoria de consum ca si acelea din istoria consecintelor si a simptomelor
cardinale ale dependentei (pierderea controlului si toleranta) terapeutul poate face
diagnosticul pe care sa-l impartaseasca subiectului. Este foarte important ca
terapeutul sa arate ca diagnosticul s-a facut pe baza informatiilor furnizate direct de
subiect.
8. Informare despre desfasurarea programului. Terapeutul trece in revista
continutul:
-numarul si continutul sedintelor,
-obiectivele tratamentului: intelegerea conceptiei AA despre alcoolism care
nu poate fi vindecat daca care poate fi oprit atata timp cat subiectul
urmareste indicatiile grupului AA;
-responsabilitatile terapeutului: sa educe, sa ajute si sa dirijeze subiectul in
vederea participarii lui la grupul AA si pentru a ramane abstinent,
- responsabilitatea subiectului: sa participe la toate sedintele, sa nu vina sub
influenta alcoolului la sedinte, sa tina un jurnal, sa fie onest in eforturile de
a urmarii scopurile terapiei, sa prezinte greselile sau incalcarile regulilor,
sa devina sobru de la un anume moment.
9. Sarcinile de recuperare. In continuarea acestui algoritm al activitatilor
terapeutului in prima sedinta, terapeutul trebuie sa prezinte subiectului sarcinile de
recuperare, respectiv acele sugestii pe care terapeutul i le va face si pe care el le va
urma intre sedinte. Aceste sugestii sunt legate de participarea subiectului la sedintele
grupului AA si de parcurgerea lecturilor recomandate.
10. Sedintele AA. Terapeutul trebuie sa ofere subiectului adresa si orarul
sedintelor grupului AA local, persoana de contact si alte detalii care sa facilitaze
participarea lui la acest grup. Aceste informatii trebuie scrise in jurnalul subiectului.
11. Jurnalul. Subiectul este incurajat sa tina un jurnal in care sa noteze
participarile la mitingurile AA si in mod onest gandurile si reactiile la aceste
participari, evolutia poftei de a bea (cravingul), modalitatile de a evita situatiile de
consum, scaparile sau alunecarile fata de abstinenta pe care trebuie sa o obtina, etc.
12. Lecturile. Este bina ca subiectul sa primeasca inca de pe acum un pachet
cu publicatiile esentiale ale AA:
- “Alcoolicii Anonimi” (“Big Book”)
-“12 Pasi si 12 Traditii”
- “A trai fara alcool” (sau alte materiale care sunt disponibile ale miscarii
AA)
I se sugereaza subiectului sa inceapa lectura acestor cartii si sa-si rezerve
zilnic o parte din timp pentru aceasta lectura. Capitolule 1,2 si 5 din “Alcoolicii
Anonimi” si primele pagini din “Traind fara Alcool” sunt recomandate a fi citite
primele pentru cei care nu sunt familiarizati cu miscarea AA.
se asigure ca subiectul este determinat de a continua programul si ca va urma
recomandarile facute, respectiv tinerea unui jurnal, incercarea de a deveni sobru si
realizarea sarcinilor de recuperare (participarea la sedintele AA si lecturile sugerate).
Se stabileste apoi data urmatoarei sedinte din saptamana care urmeaza.
Scopul acestei prima sedinte este de a obtine angajamentul real al subiectului
fata de continuarea programului de facilitare in 12 pasi. Aceasta nu trebuie facuta
intr-o atmosera de presiune emotionala, de amenintare sau coercitie pentru ca exista
pericolul ca subiectul sa incerce sa se plieze pe sugestiile terapeutului doar in vorbe
dar nu si in fapte. Terapeutul trebuie sa stie ca subiectul poate sa aibe in trecut mai
multe incercari nereusite de a reduce sau opri consumul si ca lipsa de onestitate
poate fi o trasatura comportamentala care trebuie demontata printr-un parteneriat
participativ si o atitudine neconfrontativa si neincriminatorie. Terapeutul trebuie sa
manifeste intelegere fata de rezistentele subiectului in a recunoaste modalitatile de a
rezolva problemele prin consumul de alcool sau de a furniza o explicatie pentru
continuarea acestui consum. Terapeutul va evita cu dibacie tentatia subiectului de a-l
distrage de la linia acestui program prin furnizarea unei multitudini de amanunte
neesentiale, a unor justificari false sau a unei povestiri prolixe.
Sedinta 2-a: Acceptarea
Este a doua sedinta bazala.
Aceasta sedinta ca si celelalte 10 care vor urma se compune din 4 parti.
A. Primele 15 minute din aceasta a doua sedinta vor fi consacrate trecerii in
revista a urmatoarelor probleme:
-jurnalul subiectului, respectiv sedintele AA la care a participat, reactiile si
gandurile fata de aceste participari, daca nu a participat la aceste sedinte,
care au fost motivele acestei neparticipari, ce lecturi a parcurs si reactiile
fata de continutul lor.
-Scaparile sau alunecarile sau incalcarile fata de angajament: cand, unde si
cu cine s-au produs, care au fost motivele in opinia subiectului, ce va face
in viitor pentru a indeplini cerintele grupului AA.
-Cravingul sau dorinta arzatoare de a consuma cand se discuta unde si cand
s-a petrecut aceasta, cum a rezolvat subiectul aceasta stare, ce va face
subiectul in viitor pentru a fi in acord cu ideologia AA.
- Zilele de abstinenta: se discuta numarul lor, daca au fost succesive sau nu
si se incurajeaza subiectul sa continue efortul de a deveni abstinent, aceasta
fiind cea mai importanta realizare a programuli si a vietii lui actuale.
B. Urmatoarea sectiune, de aproximativ 30 minute, este consacrata prezentarii
noului material, respectiv a pasului 1 din terapia AA: acceptarea si conceptele cheie
ale acestui stadiu, respectiv slabiciunea vointei, incapacitatea de a te conduce si
negarea. Acest prim pas este unul complex care presupune acceptarea limitarii
personale, mai ales a incapacitatii de control a consumului si spargerea negarii
subiectului care cauta astfel sa se apere de incriminarile celorlalti. Acceptarea se va
traduce prin insusirea unei afirmatii: “eu accept ca sunt un alcoolic, ca sunt fara
putere in fata alcoolului si ca viata mea a devenit incontrolabila din aceasta cauza”.
Terapeutul trebuie sa stie ca subiectul “accepta” parcurgand trei stadii pe care
trebuie sa la discute pe rand, in ipostaze variate, cu subiectul:
-stadiul 1: “eu am o problema cu alcoolul”
-stadiul 2: “alcoolul mi-a facut viata grea si mi-a generat o multime de
probleme”
-stadiul 3: “am pierdut capacitatea de a controla consumul de alcool”.
In parcurgerea acestei istorii stadiale este bine sa se discute despre ce intelege
subiectul prin lipsa de vointa, prin pierderea controlului si limitarea autonomiei
personale (fizica, intelectuala, economica, etc.). In loc sa recunoasca sau sa accepte
onest aceasta limitare sau restrangere a capacitatilor individuale, alcoolicul cauta sa
reziste sau sa nege. Terapeutul trebuie cu calm si abilitate sa explice mecanismul de
“negare”. Radacina negarii se afla in sentimentul individului ca decat sa accepte
aceasta limitare mai bine o neaga. Acceptarea limitarii date de alcool ar duce la
anxietate, depresie, rusine, vinovatie si atunci alcoolicul mai bine evita aceasta prin
negarea ei. Acceptarea alcoolismului ca si acceptarea oricarei limitari este un proces
dureros. Negarea, ca si mania sau tristetea fac parte din acest proces. In acest
proces, o perioada alcoolicul incearca si crede ca poate negocia cu sine in vederea
consumului “sigur”, adica a consumului controlat. Prin aceasta negociere pierderea
controlului consumului se aseaza pe trepte din ce in ce mai jos, subiectul acceptand
ca “sigur” un consum din ce in ce mai mare. Apoi se preda si neaga cu inversunare.
Exista mai multe forme de negare pe care terapeutul impreuna cu subiectul
trebuie sa le exploreze cu atentie:
-refuzul de a vedea faptele (de ex. consecintele consumului);
-minimalizarea faptelor;
-evitarea ( de ex, devine un izolat evitand situatii care ar pune in lumina
comportamentul sau consumul sau);
-exagerarea consumului altora cu scopul de prezenta consumul propriu ca
unul “normal”;
-blamarea altora pentru consumul lui de alcool (bea din cauza problemelor
din familie, a necazurilor generate de altii, etc.);
-motivarea, prin care individul gaseste motive “adecvate” pentru fiecare
moment de consum.
In acest moment al discutiei, terapeutul trebuie sa prezinte pe scurt cea ce
reprezinta AA, respectiv un grup de autoajutor prin care membrii sai incearca sa-si
controleze consumul lor. Participarea la acest grup se bazeaza pe faptul ca unii
oameni nu-si pot controla consumul printr-un simplu act de vointa si atunci, prin
relatia cu altii, acesti indivizi vor gasi suportul si puterea de a o face impreuna.
Grupul AA se bazeaza pe urmatoarele concepte cheie:
-nu exista tratament al alcoolismului, adica pentru aceei oameni care nu-si
pot controla consumul;
-abstinenta este singura optiune viabila pentru acesti oameni care nu-si pot
controla consumul;
-dobandirea increderii in sine nu este suficienta si atunci suportul egalilor, a
celorlalti cu aceeasi problema este absolut necesara pentru reabilitare.
Terapeutul trebuie sa se asigure ca subiectul a inteles ca obiectivele principale
ale grupului AA sunt:
-evitarea consumarii urmatoarei inghitituri de alcool;
-AA nu cere membrilor sa nu bea pentru totdeauna ci sa se concentreze pe
fiecare zi de sobrietate;
-AA nu cauta perfectiunea, progresul este mai important decat perfectiunea
si astfel gresala are mai putina insemnatate decat ceea ce a condus la ea.
C. Sarcinile de recuperare ocupa cea de a 3-a parte a sedintei si aproximativ
10 minute din timpul total. In primul rand se va discuta despre adunarile AA la care
a participat in saptamana care s-a scurs de la sedinta de introducere. Subiectul
trebuie sa tina in minte ca scopul lui este de a participa la 90 de adunari AA in 90
zile.
Se trece mai apoi la lecturile pe care subiectul le-a parcurs si i se dau alte
lecturi de parcurs pentru saptamana care urmeaza: “12 x 12” pag. 21-24; “Traind
fara Alcool”: pag. 7-10; “Big Book”, capitolele Opinia doctorlilor, Povestea lui Bill,
Mai mult despre alcoolism (daca aceste carti nu sunt disponibile i se va da alte
capitole din cartile AA disponibile).
In finalul sectiunii destinate sarcinilor de recuperare si discuta despre jurnalul
subiectului. Se trec in revista cele inregistrate si se incurajeaza subiectul de a
continua sa scrie despre adunarile la care aprticipa si reactiile generate de acestea si
despre lecturile parcurse.
D. Ultimele 5 minute ale sedintei sunt destinate trecerii in revista a celor ce s-
au discutat de aceasta data, subiectul rezumand acestea cu propriile cuvinte. Cu
aceasta ocazie terapeutul va vedea capacitatea de intelegere si asimilare a
conceptelor si pasilor terapiei.
Sedinta 3-a: Renuntarea, cedarea
Este cea de a 3 sedinta bazala sau esentiala.
A. Si aceasta sedinta ca si toate celelalte incepe cu trecerea in revista a
jurnalului, a “pacatelor/incalcarilor” fata de program, evolutia cravingului si numarul
de zile de sobrietate. Prin trecerea in revista a jurnalului, terapeutul doreste sa vada
evolutia angajamentelor facute de subiect de la precedenta sedinta, numarul
sedintelor AA la care a participat si lecturile parcurse. De mare interes este
inventarierea reactiilor subiectului la mitingurile AA, daca a luat cuvantul, ce
atitudine a avut, mai prezinta rezistenta sau negare, etc. Astfel, foarte comun in
aceasta etapa este reactia subiectului fata de grup, sentimentul de inconfort, de
stanjeneala, sentimentul ca el nu este ca ceilalti. Terapeutul trebuie sa-l incurajeze sa
continue, sa se exprime onest si sa aiba incredere in ceilalti avand probleme foarte
asemanatoare cu acestia.
terapeutul trebuie sa exploreze imprejurarile (cand, unde, cum?) si ce strategii crede
subiectul ca le va aplica in viitor pentru a evita aceste greseli (de ex. AA hotline,
telefon unui membru AA, mersul la o intalnire AA, etc.). Terapeutul trebuie sa evite
ca subiectul sa-si lege de el modalitatile de a ramane sobru; subiectul trebuie sa
inteleaga ca grupul AA si filozofia lui este cea care va reprezenta strategia de lunga
durata care-l va tine sobru.
cu subiectul evolutia dorintei de consum (unde si cand?, ce a facut?, a folosit
mitingul AA ca sa combata cravingul?) si va numara zilele de sobrietate de la
precedenta sedinta. In acord cu ideologia AA se recomanda ca subiectul sa fie
felicitat mai mult pentru ca astazi este abstinent decat pentru ca zilele trecute a fost
abstinent. El trebuie sa inteleaga ca scopul lui este sa se concentreze pe ziua aceasta
de abstinenta, si maine pe ziua de maine si asa mai departe si nu sa se iluzioneze cu
numarul trecut sau viitor de reusite.
in sedinta 1 subiectul a fost determinat sa admita ca are probleme cu alcoolul, in
aceasta sedinta el trebuie sa accepte ca exista solutii. Terapeutul trebuie sa se refere
la capitolele din “12 Pasi si 12 Traditii” (“12 x 12”) in care este vorba de Pasii 2 si 3
din care va rezulta si sarcinile de recuperare pentru saptamana care urmeaza. El va
citi tare Pasii 2 si 3:
-“Incepe sa crezi ca o Forta Superioara noua insine poate sa
resataureze sanatatea noastra”
-“Hotaraste sa indrepti dorinta si viata ta spre grija Acesteia asa cum
il intelegi pe Ea”
-In ce crede subiectul? Care sunt eroii lui? Care sunt cele mai puternice
valori ale lui?
-Stie subiectul ce il poate ajuta sa devina abstinent?
-In ce fel de Forta Superioara crede subiectul? Ce calitati ar avea ea?
-Care este credinta religioasa a subiectului? Este practicant al ei? Ce l-a
facut sa nu mai creada?
-In ce mod alcoolul i-a cauzat “nebunia”. Aceasta s-a manifestat ca o
repetare a unui comportament inadecvat si daunator in ciuda evidentei
ca alcoolul ii afecteaza viata si sanatatea. Aceasta “nebunie’ ar putea fi
definita si ca o pierderea a judecatii normale sau a unei gandiri
limpezi.
-Consumul de alcool l-a dus la decizii gresite?
-L-a condus alcoolul in a deveni sfidator si arogant? In ce fel?
In evaluarea raspunsurilor subiectului, terapeutul trebuie sa aprecieze in ce
masura negarea mai reprezinta o defensa a subiectului.
Reactiile subiectului la Pasul 3: “deschide o usa inchisa”, ceea ce inseamna ca
subiectul sa treaca mai departe de negare si sa se accepte alcoolismul ca o boala.
-Este subiectul suficient de increzator in alte persoane incat sa le
urmeze sfatul?
-Are subiectul incredere in altii si in special in terapeut si accepta el
intelepciunea altora asa cum se va petrece in programul AA?
-Discutia despre incredere in propriile puteri versus incredere in altii in
realizarea propriilor scopuri; AA se bazeaza pe ideia interdependentei
opusa increderii de sine.
Se mai trec in revista conceptele din Pasul 2 si 3. Poate subiectul sa le
defineasca? A inteles esenta lor? Cat timp va lua aceasta? Sunt intrebari la care
subiectul trebuie sa raspunda pentru a avea un feed-back a eforturilor lui.
C. Alocarea sarcinilor de recuperare este urmatorul punct de atins in
aceasta sedinta, respectiv la ce mitinguri AA pacientul este decis sa participe
(adunari dedicate unui anume Pas sau sedinte de discutii), exista vreo rezistenta in a
participa la ele, cum se reflecta mecanismul de negare in participarea lui? Apoi se
sugereaza subiectului lecturile de parcurs: “Big Book”: capitolele Povestea lui Bill,
Exista o solutie, Noi necredinciosii; “12 Pasi x 12 Traditii”: pag. 25-41 si “Traind
fara Alcool”: pag. 77-87.
D. In final se trece in revista activitatea din aceasta sedinta pusa in
cuvintele subiectului. Se va vedea capacitatea subiectului de a intelege si asimila
conceptele vehiculate si determinarea lui de a continua.
De-a lungul acestei activitati, terapeutul trebuie sa exprima clar credinta lui in
modelul alcoolismului ca boala, o boala a corpului, mintii si spiritului celui afectat.
El trebuie sa se astepte ca subiectul sa prezinte rezistenta in a accepta consumul si
problemele lui sa fiind definite ca boala. De aceea el poate critica aceasta idee si sa-l
atraga pe terapeut intr-o disputa. Terapeutul trebuie sa nu se lase purtat in astfel de
dezbateri, sa nu reactioneze defensiv si sa nu se abata de la program. El trebuie sa
aiba in minte:
-obiectivele acestui program este sa faciliteze participarea activa a
subiectului la AA;
-terapeutul nu este avocatul AA ci el este un sprijin la pacientului in a
descoperi o modalitate de a obtine o viata sobra;
-credinta in 12 Pasi sau in Forta Superioara pot fi mai putin importante
decat simpla incurajare a subiectului de a merge la adunarile AA care
trebuie sa fie considerate ca scop prim;
- alcoolismul este boala greu de atacat si alcoolicii pot insista sa nu se
urmareasca intocmai un program;
-Fiecare zi de sobrietate si chiar o ora de sobrietate este importanta si
trebuie evidentiata ca atare. Cand terapistul este confruntat cu o gresala, cu
o scapare a subiectului el trebuie sa se gandeasca cate zile de abstinenta are
subiectul pana sa se intample acest accident;
-Alcoolismul este o boala care invinge vointa si produce regresia
subiectului (impulsivitate, egocentrism) si este dificil sa lucrezi cu el. Este
important ca terapeutul sa separe boala de persoana afectata de ea;
- Un subiect care apare beat la terapie este un subiect care are nevoie de un
suport social. Grupul AA, hotline AA, sau alte persoane pot reprezenta un
suport.
Sedinta 4-a: Activizarea
Aceasta sedinta este a 4-a si deci ultima sedinta bazala sau esentiala.
A. Trecerea in revista a saptamanii trecute incepe cu discutarea jurnalului,
adica a evenimentelor pe care subiectul este mereu incurajat sa le mentioneze:
intalnirile AA la care a participat si care a fost reactia lui la ele (daca a vorbit si ce,
ce crede de ce altii au disctat, etc.) si despre lecturile pe care le-a parcurs si ce crede
despre ele. Apoi terapistul si subiectul inventariaza numarul zilelor de sobrietate si
reintareste pozitiv fiecare zi si mai ales ziua de azi. Acum se vorbeste iar despre
filozofia AA de a trai sobru acum fara prea multe griji despre ce s-a intamplat ieri
sau se va intampla maine. Se incurajeaza pacientul sa se focalizeze pe “o zi din acest
moment”, adica sa ramana sobru pentru restul zilei si sa se ocupe de ziua de maine
atunci cand va veni. In continuare terapeutul introduce discutia despre dorintei de a
bea (cravingul), cum a a evoluat in timpul in timpul care s-a scurs, ce a facut
subiectul si mai ales cum participarea la grupul AA l-a ajutat sa dirijeze aceasta
stare.
Se trec in revista din nou “alunecarile” de la angajarea inspre sobrietate sau
“pacatele” facute in saptamana care a trecut: cand, unde si cum? Acum s-a copt
momentul de a se discuta mai mult despre acestea si a se trece in revista trei
concepte critice AA:
-“Oameni, locuri si lucruri”: lucrurile care este necesar sa se schimbe:
locurile familiare de consum, “prietenii de pahar”, obiceiurile vechi,
permisivitatea. Doctrina AA spune: “evita oamenii pacatosi, locurile
pacatoase, lucrurile pacatoase” daca tu nu vrei sa pacatuiesti. Care sunt
acestea? Cum pot fi evitate? Cum pot fi inclocuite cu oameni, locuri si
lucruri nepacatoase?
-“Fa-o usor”: Subiectul trebuie sa evite sa rezolve prea multe lucruri sau
probleme deodata si astfel sa se simta coplesit. Frecvent el simte nevoia de
a comunica ingrijorarea si frustrarea si alte probleme ale vietii lui. De
aceea terapeutul va sprijini subrietatea subiectului prin incurajarea
subiectului sa decomprime ingrijorarile si frustrarile prin meditatie,
rugaciune, exercitiu, exprimare sau prin orice alt mijloc care se dovedeste
aficace.
-“Mai intai primele lucruri” Necesitatea de a sta sobru este prioritatea cea
mai mare si nimic altceva nu va merge daca subiectul continua sa bea.
Datorita faptului ca toti subiectii intra in tratament cu o multitudine de
probleme, unele dintre ele fiind o consecinta a bautului, se intampla destul
de usor ca atat terapeutul cat si subiectul sa devieze de la procedura
terapeutica sau sa se simta coplesiti sau confuzi. Cand apar alte probleme,
cat de legitime ar fi ele, atat terapeutul cat si subiectul trebuie sa se
gandeasca la acest slogan: prioritatea este sobrietatea, restul mai tarziu, pe
ea se cladeste orice altceva. AA sugereaza ca numai cei sobrii pot merge
cat mai departe. Aceasta nu este un proces pasiv ci necesita efort si actiune.
Este imperios necesar ca terapeutul sa aminteasca subiectului sensul reactiilor
la acest program. Rezistenta lui poate imbraca forma neparticiparii la adunarile AA,
a refuzului de a parcurge lecturile sau de a privi lucrurile intr-o perspectiva negativa.
B. Materialul nou pe care terapeutul il va prezenta in aceasta sedinta se
refera la idea ca recuperarea se obtine numai printr-un program activ, prin implicarea
activa la programul in 12 pasi ca ipostaza opusa celei de a sta solitar sau a astepta
pasiv.
“Alcoolismul este o boala care afecteaza vointa individului. Ea este
caracterizata de obsesie si delir si devine mai puternica decat vointa. Unii
indivizi sunt capabili de a sta sobri cand se simt bine dar ei devin vulnerabili
si pacatuiesc imediat ce sunt intr-o situatie care le evoca anumite emotii
precum singuratatea sau mania si atunci vointa lor devine slaba. De fiecare
data cand vointa lor este invinsa alcoolicul isi pierde speranta. Devenind
activ in AA, implicandu-se in activitati care par minore atunci cand individul
se simte bine si se controleaza, el se articuleaza in grup cu ceilalti
participanti intr-o camaraderie care furnizeaza confort si suport celor a caror
vointa a fost erodata de alcoolism. Pasul 2 si 3 ajuta alcoolicul invins sa
gaseasca impreuna cu ceilalti increderea in “Forta care este mai puternica
decat cea proprie”.
Asa cum se spune in “Big Book”: “Credinta fara activitate este moarte”,
inseamna ca simpla participare la adunarile AA nu aduce nici un beneficiu fara o
implicare activa in program in trei arii: participare, folosirea telefonului si gasirea
unui sponsor.
Participarea la adunarile AA inseamna inceputul stabilirii unei prietenii cu
celalti si aceasta este o etapa cruciala a recuperarii. Simpla participare nu are valoare
atunci cand subiectul prezinta craving sau greseste. Atunci subiectul are nevoie sa
stie ca poate sa se bizuie pe grup si pe participantii la grup fara ezitare si in deplin
confort. De aceea o participare activa este vitala. Terapeutul trebuie sa incurajeze
subiectul sa devina activ in grup si in activitatile lui. Astfel, subiectul poate sa se
implice in activitati de voluntariat ale grupului, sa faca curatenie dupa sedinta de
grup, sa pregateasca cafeaua sau bauturile racoritoare, sa participe la evenimentele
sociale ale grupului si sa discute in cadrul grupului.
Exista mai multe feluri de adunarii AA: grup cu speaker, grup de discutie,
grup cu tinta pentru un anume Pas, grup pentru barbati/femei. Terapeutul trebuie sa
selecteze un anume grup potrivit pentru subiectul in cauza. Grupul cu speaker poate
fi mai potrivit la inceputul terapiei, ulterior grupul de discutie poate fi mai benefic.
Un alt mod de a fi activ este de a folosi telefonul. Aceasta este o veche traditie
AA, membrii grupurilor asteptand totdeauna sa fie apelati sau se apeleze alti
membrii. Un nou membru este incurajat sa aibe numerele de telefon ale celorlalti si
sa-l utilizeze cand are pofta irezistibila sa bea, imediat dupe ce a comis o gresala,
cand se simte singur, necajit sau obosit, cand se simte depasit de problemele de viata
sau cand se simte bine in noua lui ipostaze de persoana sobra. Terapiestul trebuie sa
exploreze rezistenta subiectului in a cere numarul de telefon altora sau a le telefona.
Pentru a-l ajuta, terapistul poate folosi tehnica de “role playing” sau sa discute o lista
de posibilitati cand subiectul ar folosi telefonul.
Cea mai veche traditie a miscarii AA este gasirea unui sponsor sau a unui
responsabil. La inceput sponsorul era persoana care avea responsabilitatea de a vizita
alcoolicii la spital si de ai lua si duce la grupul AA dupa externare. El era
responsabil si de procurarea materialelor si lecturilor. Astazi sponsorul se defineste
in cadrul adunarii si rolul lui este de a servi ca persoana de sfatuire si de ghidaj
pentru altcineva care este mai putin experimentat. Cu alte cuvinte sponsorul este
cineva pe care un membru il poate chema si de la care poate obtine informatii despre
miscarea AA, despre doctrina AA si despre adunarile AA si tematica lor. Sponsorul
nu este un terapeut sau un leader, el este doar o persoana care are grija de alt
participant si pe care-l ajuta prin experienta personala. Terapeutul trebuie sa
incurajeze subiectul in a gasi un sponsor si sa invinga rezistentele pentru a gasi un
sponsor mai repede in grup. Deobicei, este suficient ca un nou participant sa arate in
grup ca are nevoie de un sponsor ca sa obtina cateva propuneri. Un bun sponsor ar fi
o persoana de acceasi varsta cu subiectul, care sa aiba cel putin un an de sobrietate,
sa participe activ la grupul AA, sa foloseasca telefonul si sa aibe el insusi un
sponsor.
C. Sarcinile de recuperare in aceasta sedinta se vor stabili prin alegerea
felului de sedinte AA la care subiectul va participa in aceasta saptamana si prin
alocarea lecturilor: “Traind fara Alcool”: pag. 13-18 si 24-30, “Big Book” ce doreste
subiectul dar cat mai multe pagini. Apoi subiectul este invitat sa aleaga doua
activitati practice pe care sa le faca la grup, i se aminteste sa-si caute un sponsor cat
mai repede cu putinta si sa aiba pe lista lui trei nume de participanti cu numerele lor
de telefon dintre care unul sa fie deja apelat pana la viitoarea sedinta.
D. La sfarsit, 10 minute pentru rezumarea sedintei in cuvintele subiectului.
Dupa terminarea sedintelor bazale, nucleare, in mod uzual ar trebui sa urmeze
6 sedinte specifice. Subiectul lor, ordinea lor si chiar numarul lor va fi stabilit de
terapeut si de supervizorul sau dupa inventarierea progreselor subiectului. Factorul
principal care influenteaza aceasta alegere este progresul subiectului in participarea
activa la grupurile AA. Pentru multi pacienti principala activitate terapeutica este
data de desfasurarea celor 4 sedinte principale. In functie de progresele pacientului
una sau mai multe din aceste sedinte specifice se pot fixa . Ordinea de prezentare a
lor respecta ordinea din manualul NIAAA. Indiferent de agenda acestor sedinte
terapeutul nu trebuie sa uite ca scopul principal al programului este de a face ca
subiectul sa participe la grupele AA, sa devina activ in cadrul lor si sa gaseasca si sa
foloseasca un sponsor.
Sedinta 5-a: Genograma
A. Ca toate celelalte sedinte, programul acesteia incepe cu o trecere in
revista a celor petrecute de la precedenta sedinta, respective:
i) participarile la sedintele AA, ce a facut la acestea, ce nu i-a placut si care
este planul subiectului pentru mitingurile viitoare,
senzatie,
rezistente in a-l aborda? etc.
de a se construi o genograma prin care subiectul isi va reintarii ideia ca alcoolismul
este o boala si care in multe cazuri trece de la o generatie la alta. Aceasta poate fi de
natura sa motiveze pacientul in plus pentru o viata sobra si pentru participarea la
grupul AA. Prin genograma se intelege refacerea arborelui familial al subiectului; se
incepe cu fratii si surorile din familie si apoi, pe diferite paliere, antecesorii pe doua
generatii anterioare. De-a lungul constructiei genogramei terapeutul trebuie sa
incurajeze subiectul sa discute cum alcoolismul a afectat alti membrii ai familiei si
sa nu se lase prins de alte amanunte. In plus, este bine de stiut ca aceasta rememorare
poate genera reactii intense subiectului. Daca subiectul prezinta o reactie intens
negativa provocata de reamintirea sau discutarea consumului de alcool in familia lui
atunci terapeutul poate opri continuarea construirii genogramei si se focalizeaza pe
aceste sentimente ale subiectului si de ce au aparut ele.
Construirea genogramei incepe cu frateria si furnizarea pentru fiecare membru
a consumului de alcool si/sau droguri si a consecintelor negative date de acesta.
Apoi se trece la generatia anterioara, respectiv parinti, unchi si matusi si ulterior la
generatia bunicilor. Terapeutul ajuta subiectul sa-si aminteasca modul de consum,
rasunetul in viata familiei a alcoolului si unele “povesti” din istoria familiei. Dupa
alcatuirea acestei genograme pe o tabla sau pe o plansa, se inventariaza cati membrii
de familie au fost afectati de alcoolism, ce consecinte a avut alcoolul asupra lor si a
familiei in general si cum acest pattern s-a transmis la generatiile ulterioare. Se
vedea astfel cel mai bine cum alcoolismul este o boala familiala chiar in familia
subiectului.
sarcinilor de recuperare:
i) alcatuirea unei liste cu sedintele AA la care va participa in saptamana ce
va urma, ce fel de grupuri va frecventa si cat de activ va fi;
ii) cate numere de telefon crede subiectul ca va obtine saptamana aceasta si
cate apeluri va face;
iii) daca nu are inca un sponsor, ce va face sa gaseasca unul,
iv) lecturile pentru saptamana viitoare (terapeutul poate recomanda lecturi
v) tinerea jurnalului prin inregistrarea gandurilor si actiunilor din saptamana
ce vine.
in acesta ora.
Sedinta 6-a: Permisivitatea
aceasta sedinta poate fi inlocuita cu prima sedinta impreuna cu partenerul.
participat, care a fost reactia subiectului, care sunt viitoarele sedinte AA la care
doreste sa participe, care este nivelul de activitata al subiectului in timpul
mitingurilor. Apoi se numara zilele de sobrietate si se reaminteste ca focusul trebuie
sa fie pe ziua de azi. Evolutia cravingului este al treilea punct de revizuit. Urmeaza
discutarea alunecarilor de la abstinenta, daca au fost (unde, cand si cu cine?) si ce va
face diferit subiectul data viitoare cand va avea chef sa bea (oameni, locuri si lucruri
demne de schimbat). Lecturile, reactiile la acestea si intrebarile generate de lecturi
vor fi apoi discutate cu subiectul. Daca subiectul nu are inca un sponsor se vede ce
progrese a facut subiectul in cautarea lui, daca a prezentat unele reticente si i se
reintarste motivatia de a avea cat de curand un sponsor. In final se discuta despre
folosirea telefonului in ultima saptamana, numerele apelate si agenda de telefon.
B. Materialul nou de prezentat in aceasta sedinta este despre permisivitate.
Permisivitatea reprezinta orice comportament al altora care face subiectul sa
continue sa bea sau sa minimalizeze consecintele negative ale consumului de alcool.
Pentru a-l face sa inteleaga acest concept terapistul poate da cateva exemple de
comportament permisiv sau de incurajare a consumului:
- prieteni care-i cumpara bautura cand el este deja beat;
-prieteni care beau cot la cot cu subiectul;
- partener care se duce sa-i cumpere bautura;
- partener care scuza subiectul care a fost beat.
Mai intai terapeutul propune subiectului sa construiasca un inventar al
situatiilor si oamenilor care conduc la permisivitate, respectiv o lista cu cunostintele
permisive si alta cu comportamentele lor permisive. Apoi se va discuta ce ii face pe
acestia sa faciliteze consumul de alcool al subiectului (motivatia permisitatii) pentru
ca in final sa se sublinieze cat de important este sa se reziste in fata permisivitatii si
permisivilor aceasta rezistenta facand parte din procesul de recuperare. Subiectul
trebuie sa fie onest in identificarea acestora si sa gaseasca resursele sa evite sau sa
reziste si sa prezinte in timpul sedintei cum el incurajeaza sau cum reprima pe altii in
a avea un comportament incurajator de consum. Subiectul nu trebuie sa blameze pe
acestia dar trebuie totusi sa inteleaga rolul lor in incurajarea consumului propriu.
Permisivii pot fi subiectul participarii la grupurile Al-Anon pentru partenerii
alcoolicilor.
- Sedintele AA: subiectul face o lista a adunarilor la care va participa, ce fel de
tematica vor avea si ce activitati va face.
- Telefonoterapia: cate numere de telefon pe care subiectul le poate apela si
cate telefoane va da in saptamana care vine;
- Sponsorul: daca subiectul are un sponsor, cat de constructiv il foloseste
subiectul, iar daca nu are, ce ar trebuie sa faca ca sa grabeasca dobandirea unuia.
-Lecturile: Subiectul continua lecturile din “Big Book”, “12 x 12” si “Traind
fara Alcool” si terapeutul face sugestii pentru lecturi suplimentare.
- Permisivitatea: Terapeutul invita subiectul sa faca trei angajamente specifice
privitor la ce va face pentru a reduce permisivitatea din jurul sau.
D. Rezumarea sedintei.
Sedinta 7-a: Oameni, locuri si lucruri
-Adunarile AA: cate participari la mitinguri si reactiile la ele, planul pentru
viitoare mitinguri, rezistanta de a participa la unele mitinguri, nivelul de participare;
-Zilele de sobrietate: Cat de multe si cum se focalizeaza pe fiecare zi in parte;
-Evolutia cravingului;
-Greselile si pacatuirea: unde, cand si cu cine? ce va face in viitor sa nu se
mai intample intocmai;
-Lecturile parcurse;
-Gasirea unui sponsor;
-Folosirea telefonului.
lucruri practice ce il poate ajuta pe un om sa devins sobru. Se reitereaza din doctrina
AA care afirma ca orice este bun daca duce la sobrietate si ca impartasirea solutiilor
intre membrii AA se dovedeste o tactica foarte buna. Obiectivul sedintei este de a
discuta cu subiectul asupra modului cum poate el sa ramana sobru in diferite situatii
precum atunci cand isi petrece timpul cu prietenii, cand merge la petreceri, cum isi
schimba obiceiurile vechi care erau legate de consumul de alcool, etc.
Terapeutul trebuie sa se asigure ca:
-subiectul poate identifica ritualurile asociate cu consumul de alcool si
secventa acestora;
-subiectul realizeaza puterea obisnuintei in conturarea modelului de consum
de alcool;
-subiectul poate construi o lista cu modelele proprii de consum;
-subiectul devine constient ca recuperarea inseamna identificarea si apoi
schimbarea oamenilor, locurilor si lucrurilor si rutinelor asociate cu bautul
lui anterior.
Scopul acestei sedinte este ca sa ajute subiectul sa construieasca un nou stil de
viata. Facand un inventar al “oamenilor, locurilor si lucrurilor” el reuseste in final sa
identifice atat ce este necesar sa abandoneze si ce este bine sa inlocuiasca.
Deasemenea el trebuie sa inteleaga ca ca nu este suficient sa renunta la unele
obiceiuri vechi daca nu le va inlocui cu unele noi, respectiv sa inlocuiasca obiceiuri
legate de consum cu obiceiuri legate de sobrietate.O modalitate de a realiza acest
lucru este de a face anumite exercitii in timpul sedintei pe baza jurnalului tinut de
subiect.
1. Oamenii
-Cum a consumat subiectul in trecut, cu ce prieteni si in ce context?
-Cum va construi subiectul o noua retea sociala, un nou grup de prieteni
sobrii?
2. Locurile
-Unde subiectul si-a pierdut cel mai mult timp consumand alcool?
-Unde isi va consuma in viitor timpul liber subiectul? Ce activitati va face?
Intocmirea unei liste cu sugestii: mersul la mitinguri AA, sport/activitati
recreative, hobbiuri/interese noi.
3. Lucruri
-Unde isi tinea subiectul bauturile si bauturile ascunse?
-Va fi nevoie sa fie schimbate aceste locuri ascunse?
4. Rutinele
-Ce rutine de zi cu zi au fost asociate cu bautul?
-Cum si cu ce le va inlocui subiectul?
Aceste solutii pe care subiectul le-a decelat in timpul sedintei trebuie sa
constituie angajamaneutul lui care trebuie urmarit de-a lungul celorlalte sendinte.
C. Sarcinile de recuperare sunt constituite ca de fiecare data din i) mitingurile
la care va participa, ii) telefonoterapia, iii) sponsorul (gasirea lui, utilizarea lui, cum
faciliteaza sponsorul realizarea obiectivelor), iv) lecturile de parcurs si in plus v)
cum subiectul va realiza angajamentele luate referitor la “oameni, locuri, lucruri si
rutine”.
D. Rezumatul sedintei parcurse.
Sedinta a 8-a: Foamea, supararea, singuratatea, oboseala
A. Trecerea in revista: Se repeta rutina: mai intai se trec in revista
mitingurile la care a participat, care a fost reactia subiectului, care sunt rezistentele
timpul acestora, care este angajamentul subiectului privitor la participarea in
continuare la adunarile AA. Apoi se numara zilele de sobrietate si se reaminteste ca
focusul trebuie sa fie pe ziua de azi. Evolutia cravingului este al treilea punct de
revizuit. Urmeaza discutarea alunecarilor de la abstinenta, daca au fost (unde, cand si
cu cine?) si ce va face diferit subiectul data viitoare cand va avea chef sa bea
(oameni, locuri si lucruri demne de schimbat). Lecturile, reactiile la acestea si
intrebarile generate de lecturi vor fi apoi discutate cu subiectul. Daca subiectul nu
are inca un sponsor se vede ce progrese a facut subiectul in cautarea lui, daca a
prezentat unele reticente si i se reintarste motivatia de a avea cat de curand un
sponsor. In final se discuta despre folosirea telefonului in ultima saptamana,
numerele apelate si agenda de telefon.
B. Materialul specific al sedintei: Scopul sedintei este ca subiectul sa
identifice care sunt emotiile care l-au adus cel mai des la greseli fata de angajarea lui
in sobrietate. Ideal este ca subiectul sa le identifice inainte ca ele sa duca din noua la
consum. Cele mai ades sentimentele care genereaza consumul de alcool sunt:
singuratatea, anxietatea, supararea , resentimentul, mahnirea, mania, tristetea si
autocompatimirea. Toate aceste sentimente fiind amplificate de starea de oboseala
sau de foame, doctrina AA pune accent pe faptul ca subiectul sa fie odihnit si satul.
Foamea si oboseala. Alcoolicii in remisie trebuie sa dezvolte un stil de viata
care sa le permita suficienta odihna, o stare de oboseala sau epuizare fiind o invitatie
la baut. Terapeutul intreaba cat de des subiectul a experiementat dorinta de a bea
atunci cand este obosit sau cand este epuizat si apoi se discuta cat de bine doarme
subiectul, cat de odihnit este si sugereaza modificarile necesare pentru ca odihna sa
fie fundalul pe care se desfasoara toate activitatile; la fel, care este starea de sanatate
si ce program de exercitii sau dieta are subiectul pentru mentinerea unei conditii
fizice adecvate. In acelasi senas, subiectul este chestionat despre nevoia de a bea
tunci cand este flamand si este sfatuit sa foloseasca dulciuri cand cravingul apare
pe fondul dorintei de a manca si chiar sa foloseasca dulciurile pentru a avea o stare
de satietate inainte ca dorinta de a bea sa apara. Lectura “Traind fara Alcool”, pag.
22 si 30.
sentimentul de singuratate, de pierderea sperantei si a credintei si creaza o stare de
confuzie subiectului. In doctrina AA “rugaciunea seninatatii” se adreseaza
sentimentului de izolare si confuzie:
Sa accept lucrurile pe care nu le pot schimba
Curajul de a schimpa pe cele care le pot
Si intelepciunea de a afla diferenta dintre ele”.
aceasta:
-A experiemntat subiectul o “anxietate existentiala”, sentimentul de a fi
singur, mai ales cand trebuie sa ia decizii dificile?
-Subiectul se roaga sau mediteaza, cu alte cuvinte se adreseaza “Fortei
Superioare” atunci cand se simte stressat, disperat, confuz sau anxios?
- Folosirea sloganurilor AA in combaterea anxietatii si confuziei:
“primele lucruri mai intai” (prioritatea o are sobrietatea fata de
satisfacerea celorlalti) si “se face usor” (presiunea timpului si
supraaglomerarea sau competitia creaza stress si subiectul trebuie sa aibe
strategii de management: de ex. lista de prioritati, folosirea de termene mai
lungi).
Lectura: “Traind fara Alcool” pag. 18, 32, 41 si 44.
Mania si resentimentul pot constitui pentru multi alcoolici startul unei
recaderi. Pentru acestia alcoolul are rolul de calmant, de tamponare a sentimentelor
negative. Terapeutul trebuie sa discute in amanunt modul in care subiectul
reactioneaza la manie si resentiment si sa-l incurajeze sa renunta sa traiasca in trecut
in favoarea gasirii unor modalitati de rezolvare a sentimentelor negative in prezent.
Terapeutul se poate ghida dupa urmatoarele sugestii:
-identificarea surselor resentimentelor, cum le traieste subiectul;
-ce experiente de viata genereaza asemenea sentimente;
-exista o legatura intre mania neexprimata si resentiment;
-ce a invatat subiectul din experientele trecute cu resentimentul si
mania si ce intentioneaza onest sa faca in viitor;
-poate subiectul sa “treaca peste” si sa se indrepte spre Forta
Superioara cu speranta ca va putea sa-si exprime sentimentele intr-un
mod adecvat care sa nu mai aiba nevoie de alcool ca tampon.
Mahnirea. In cursul vietii unui alcoolic, pierderile de orice fel, precum a
fiintelor dragi, a persoanelor semnificative, a situatiilor si a rolurilor sociale, sunt
prilejuri frecvente de mahnire. Mahnirea este un proces care parcurge mai multe
stadii: negarea (minimalizarea importantei), negocierea (incercarea de a inlocui
pierderea cu altceva), supararea (reactia naturala la pierdere), tristetea (expresia
adevarata a pierderii) si in final acceptarea pierderii. Subiectul este invitat sa
identifica unul sau mai multe pierderii de-a lungul vietii si sa arate cum a rezolvat
acest proces si ce rol a avut alcoolul. El trebuie sa inteleaga ca insasi renuntarea la
alcool este o pierdere care va parcurge aceleasi stadii ale mahnirii ca in final sa
ajunga la acceptarea sobrietatii.
C. Sarcinile de recuperare pentru saptamana viitoare.
- Mitingurile AA: subiectul face o lista a adunarilor la care va participa, ce fel
de tematica vor avea si ce activitati va face. Nu trebuie uitat ca subiectul poate
prezenta o rezistenta fata de anumite subiecte, sa fie rusinos sau reticent sau sa
dezvolta aparari de tipul negarii sau evitarii adevarurilor sau de tipul minciunii.
cate telefoane va da in saptamana care vine;
- Sponsorul: Daca subiectul are un sponsor, cat de constructiv il foloseste
subiectul, iar daca nu are unul ce ar trebuie sa faca ca sa grabeasca dobandirea unuia.
-Lecturile: Subiectul continua lecturile din “Big Book”, “12 x 12” si “Traind
fara Alcool” si terapeutul face sugestii pentru lecturi suplimentare.
- Mahnirea: Terapeutul invita subiectul sa scrie o scrisoare de adio alcoolului
ca si cum ar fi fost o relatie care a ajuns la sfarsit si sa scrie in jurnal despre
pierderile care nu au fost in mod adecvat rezolvate sau recunoscute ca de exemplu
pierderile unor prieteni, pierderea stimei de sine, pierderea scopurilor.
D. Rezumarea sedintei.
Sedinta a 9-a: Inventarele morale
-Mitingurile: cate participari la mitinguri si reactiile la ele, planul pentru
viitoare mitinguri, rezistanta de a participa la unele mitinguri, nivelul de participare,
nivelul angajamentul de a participa la mitinguri;
-Zilele de sobrietate: Cat de multe si reintarirea de a se focaliza pe fiecare zi
in parte;
-Evolutia cravingului: unde, cand si ce a facut si ce va face in viitor pentru a
tampona aceasta dorinta arzatoare de a bea?
-Greselile si alunecarile: unde, cand si cu cine si ce va face in viitor sa nu se
mai intample intocmai;
-Lecturile parcurse si gandurile generate de ele;
-Gasirea unui sponsor sau daca el exista, nivelul utilizarii lui;
-Folosirea telefonului ca terapie.
corpului si spitirului in sensul ca in afara de consecintele negative asupra
organismului alcoolicul prezinta o afectare a eticii si valorilor personale. Alcoolicul
comite a serie de fapte rele si greseli si chiar incalcari ale legiilor cu scopul de a-si
satisface obsesia lui de a fi sub influenta alcoolului si datorita afectarii puterii de
discernamant. Pasii 4 si 5 din ideologia AA arata ca alcoolicul prezinta sentimente
de vinovatie si rusine fata de comportamentul lui si ca recunoasterea si impartasirea
acestora este de folos in procesul de recuparare.
Sedinta aceasta are trei scopuri principale:
-subiectul sa invinga rezistentele si sa gandeasca si sa vorbeasca onest de
greselile si erorile comise ca rezultat al abuzului de alcool;
- subiectul sa discute cu terapeutcul experientele de vinovatie care nu a fost
inca impartasite si care astfel pot afecta procesul de recuperare;
-Construirea unei balante intre lucrurile rele si cele bune si recunoasterea
egala a lor.
Scopul real al acestei sedinte nu este de a face un inventar moral adevarat si
complet inventar, care este de fapt realizat in Pasul 12 al grupului AA, ci de a face ca
subiectul sa impartaseasca aceste probleme sponsorului, grupului si terapeutului si sa
accepte gradul lui de responsabilitate, care este si scopul Pasilor 4 si 5 AA.
Terapeutul trebuie sa fie initiat in semnificatia acestor Pasi si sa parcurga in prealabil
“12 x 12” pag. 42-54 (Pasul 4) si pag. 55-62 (Pasul 5).
Pasul 4: “Fa-ti o cercetare si un inventar moral fara sa-ti fie frica”
Pasul 5: “Marturiseste Puterii Supreme/lui Dumnezeu, tie insusi si altora
natura exacta a greselilor tale”
Pentru a facilita construirea unui inventar moral pe baza istoriei morale (etice)
a subiectului, terapeutul trebuie impartaseasca subiectului doua concepte cheie:
onestitatea si balansarea.
Pentru a avea valoare reala, un inventar moral trebuie sa fie onest, bazat pe
franchetea povestirii subiectului, fara sa fie judecat sau cenzurat sau fara sa i se
provoace vinovatie in derularea istoriei lui despre cum a ranit pe altii, cum a incalcat
reguli scrise si nescrise ale relatiilor cu ceilalti.
Balansarea inseamna a face inventarul moral fara sa se piarda din vedre si
ceea ce a facut bine subiectul, calitatile pozitive, alegerile drepte si eforturile eroice.
Terapeutul trebuie sa incurajaze subiectul sa vorbeasca si de lucrurile pozitive pe
care le-a facut sau care pot fi inventariale la fel de bine.
Terapeutul trebuie sa arata ca defectele caracteriale nu sunt numai apanajul
alcoolicului ci se intalnesc si la oamenii obisnuiti, doar ca in cazul alcoolicilor aceste
defecte sunt exacerbate de lipsa de control si onestitate a alcoolicului ceea ce-l duce
la compromisuri morale. Aceste defecte caracteriale pot fi: gelozie, impulsivitate,
autocompatimire, grandiozitate, lacomie, meschinarie, egoism, aroganta sau
resentiment. Subiectul este invitat sa dezbata care din defectele lui caracteriale sunt
rezultatul alcoolului si sa arate cum acestea au condus la incalcari ale regulilor
morale. In continuarea acestei discutii, terapeutul trebuie sa incurajeze subiectul sa
vorbeasca si de calitatile lui si cum acestea s-au reflectat in comportamentul lui si
cum alcoolul le-a diminuat sau nu. Dintre aceste calitati se mentioneaza:
generozitatea, altruismul, dragostea, eroismul, umilinta, compasiunea, bunavointa,
participativitatea.
se trece la alocarea sarcinilor de recuperare:
i) alcatuirea unei liste cu mitingurile AA
la care va participa in saptamana ce va urma, ce fel de grupuri va frecventa si cat de
activ va fi,
ii) cate numere de telefon crede subiectul ca va obtine saptamana aceasta
si cate apeluri va face,
iii) daca nu are inca un sponsor, ce va face ca sa gaseasca
unul,
iv) lecturile pentru saptamana viitoare (terapeutul poate recomanda lecturi
suplimentare fata de cele trei volume parcurse pana acum),
v) tinerea jurnalului prininregistrarea gandurilor si actiunilor din saptamana ce vine.
in acesta ora.
Sedinta a 10-a: Traind sobru
subiectul in ultima saptamana, ce plan are pentru viitor, ce rezistente a intampinat in
participarea la aceste mitinguri, ce angajamente si-a facut si care a fost nivelul lui de
participare.
Se discuta apoi de zilele de sobrietate neuitnadu-se sa se aminteasca ca
eforturile subiectului trebuie sa fie subsumate sloganului “o zi din acest moment”.
aici cand si unde a aparut, ce a facut subiectul si ce va face in viitor pentru a o
combate.
prezentat subiectul saptamana trecuta, unde, cand si cu cine si ce va face in viitor
pentru a nu se mai intampla aceasta.
sus trebuie sa se regaseasca si in jurnalul subiectului care se trece in revista cu
aceasta ocazie.
sponsorului si utilizarea telefonului ca suport in mentinerea sobrietatii si rezolvarii
problemelor.
habitudinilor vechi care se presupun a fi fost legate de consumul de alcool.
Terapeutul exploreaza stilul de viata a subiectului si impreuna descopera cum
alcoolul era intretesut in viata subiectului sau cum subiectul a renuntat la unii
prieteni vechi, la interese si hobby-uri in favoarea alcoolului; viata a devenit treptat
centrata pe consumul de alcool. O cale de a modifica aceste rutine de viata legate de
alcool este de a inventaria vechile obiceiuri ale subiectului, inainte de a fi cotropit de
alcool si a cauta restaurarea lor sau constructia unora noi in functie de personalitatea
subiectului, de contextul vietii si ambiantei in care traieste. Un inventar al acestora
se poate face pe trei sectiuni: nutritie, exercitii fizice si hobby-uri.
C. Sarcinile de recuperare:
- mitingurile: lista celor la care va participa, felul lor si activitatile propuse a fi
facute;
- utilizarea telefonului: imbogatirea agendei de telefon cu noi numere, cresterea
numarului de telefoane apelate;
- sponsorul: largirea relatiile cu sponsorul, folosirea lui in mod eficient; daca nu are
inca un sponsor conturarea modalitatilor specifice de gasire a unuia;
- lecturi: largirea plajei de lecturi si recomandarea unor noi pamflete AA pe langa
cartile de baza AA;
- realizarea de noi preocupari si de obiceiuri de zi cu zi in ariile alimentatie, exercitii
fizice si hobby-uri care sa excluda sugestiile de consum de alcool si sa permita o
viata sobra.
D. Recapitularea sedintei facuta de subiect.
Sedinta a 11-a: Sedinta la latitudinea terapeutului
subiectului, de interesul lui sau de punctele neclarificate evidentiate de-al lungul
terapiei. Se poate ca tematica unei sedinte sa fie etalata de-a lungul a doua sedinte
daca aceasta duce la beneficii fata de facilitarea participarii la grupurile AA, la
intelegerea doctrinei AA, la infrangerea rezistentalor si la acceptarea unei vieti
sobre. Se recomanda ca terapeutul sa discute cu supervizorul despre tematica aceste
sedinte.
activitatilor parcurse de la precedenta sedinte in ceea ce priveste mitingurile, zilele
de sobrietate, cravingul, greselile si lecturile.
B. Sedinta de sfarsitul terapiei are ca scop ajutarea subiectului de a evalua
corect si onest experientele prin care a trecut de-alungul terapiei si de a-si stabili
scopurile de viitor. Urmatoarele intrebari sunt utile pentru acest proces:
1. Care a fost viziunea subiectului asupra alcoolismului inaintea tratamentului si
care a fost dupa tratament:
-A considerat alcoolismul ca o deficienta a caracterului sau ca o boala?
-Crede subiectul acum ca alcoolicul poate controla consumul sau ca
consumul il controla pe le?
-Cum are putea subiectul sa descrie personalitatea lui care era
responsabila de decaderea alcoolica? Acum exista o reabilitare a
acestei personalitati?
este o tendinta naturala a omului de a resista acceptand anumite
deficinte personale, in cazul de fata este vorba de a accepta
deficientele in controlul bautului?
- A inteles subiectul ca alcoolismul este o boala mentala caracterizata
prin obsesia de a bea?
2. Care a fost viziunea subiectului asupra AA si care este cea e acum?
- Despre mitinguri, despre sponsor, despre a fi activ, despre telefonarea
prietenilor AA.
3. Care a fost viziunea subiectului despre propriul consum inainte de tratament si
care este cel actual?
-Se considera subiectul un alcoolic?
4. Care a fost cea mai utila parte a programului de tratament in opinia
subiectului?
5. Care a fost cea mai putin utila parte a programului de tratament?
6. Care a fost cea mai utila informatie pentru subiect si de ce?
7. Ar recomanda subiectul aceasta forma de tratament altor persoane? Daca da,
de ce?
8. Care sunt planurile subiectului privitor la AA pentru urmatoarele 90 zile dupa
tratament?
-La cate mitinguri AA va participa subiectul in urmatoarele 90 zile?
-Este subiectul doritor sa continue sa tina jurnalul?
Programul terapeutic derulat in cele 12 sedinte s-a focalizat asupra primilor
cinci Pasi ai doctrinei AA desi aceasta include 12 Pasi. Un program adecvat ar
contine toti acesti 12 Pasi care sa ajuta subiectul sa utilizeze un sponsor si sa
aibe prieteni AA. De aceea subiectul trebuie determinat sa continue
participare la mitingurile AA si sa considere terapia aceasta doar ca un inceput
ale recuperarii. Nu exista loc de suficienta in procesul de recuperare din
alcoolism.
Sfarsitul sedintei se termina cu o strangere de mana si cu reamintirea ca
exista AA hotline si grupuri AA 24 de ore pe zi si 365 zile pe an!
Sedintele cu partenerul
Programul contine si doua sedinte cu partenerul daca subiectul are o relatie
destul de stabila cu cineva care sa fie eligibil pentru a fi considerat “un partener”
(sot/sotie, concubin/concubina, prieten/prietena, etc.). Sedintele cu partenerul nu
sunt sedinte suplimentare ci trebuie sa fie incluse ca parte a programului de 12
sedinte. Ele trebuie incluse dupe efectuarea celor 4 sedinte bazale sau nucleare.
-evaluarea nivelului de implicare a partenerului in consumul de alcool al
subiectului;
-descrierea programului in 12 pasi;
-incurajarea partenerului de a participa la mitingurile grupurilor Al-Anon,
grupurile familiale sau grupurile AA.
Tematica acestor sedinte este focalizata pe descrierea programului de
facilitare, a conceptului de permisivitate, a conceptului de detasare/decuplare si pe
facilitarea participarii la grupul Al-Anon.
Sedinta 1-a cu partenerul: Permisivitatea
explica scopul sedintelor, sa raspunda la intrebari si astfel sa duca la inrolarea
acestuia pentru cele doua sedinte.
In cadrul sedintei, terapeutul descrie programul de facilitare in 12 Pasi AA:
-Descrierea alcoolismului ca boala a corpului, mintii si spiritului
caracterizata prin pierderea controlului si obsesia de a bea;
-Nu exista tratament pentru alcoolism dar cursul poate fi oprit prin
implicarea activa in programul AA;
-Alcoolicul este rezistent la ideea ca este dependent la alcool ceea ce se
numeste “negare” si aceasta defensa poate lua mai multe forme;
inghititura care va declansa compulsia de a bea si ca trebuie sa faca aceasta
intr-o zi incepand din acest moment;
abstinenta nu trebuie dramatizata ci trebuie sa se vada cum raspunde
alcoolicul la aceasta gresala si sa inteleaga ca participarea la AA, chemarea
la telefon a unui prieten AA sau a sponsorului sau apelarea hotline AA sunt
mijloacele cele mai eficiente;
lui si el nu poate blama pe altii si nici altii nu pot sa-si ia responsabilitatea
alcoolismului lui.
raspunda la intrebari.In continuare discutiei, terapeutul intreaba partenerul despre
consumul de alcool al acestuia si a subiectului terapiei.
Permisivitatea resprezinta totalitatea comportamentelor care minimalizeaza
consecintele consumului de alcool si duce la continuarea lui. Exemple de
comportament permisiv: fabricarea de scuze pentru comportamentul alcoolicului;
etichetarea ca “boala” a mahmurelii sau sevrajului, scuzarea comportamentului ostil
si abuziv al alcoolicului, acceptarea scuzelor la comportamentul alcoolicului,
imprumutarea cu bani a alcoolicului pentru cumpararea de alcool, apararea
alcoolicului in fata acuzelor pentru comportamentul lui neadecvat, oferirea de alcool
pentru a deveni calm sau a sta la domiciliu. Partenerul trebuie ajutat sa realizeze ca
motivele adevarate ale permisivitatii sunt date de dorinta celorlalti (permisivii) de
evitare a problemelor reale date de consumul de alcool al subiectului. In relatia de
cuplu, permisivitatea vine din dorinta de control asupra relatiei, din frustrarea data
de comportamentul partenerului alcoolic, din inacpacitatea de a rezolva situatia si
din amanarea o, din sentimentul de manie si resentiment.
permisivitate in relatia cu subiectul si sa explica care ar fi motivele acestui
comportament. Pe de alta parte se intocmeste si o alta lista de comportamente prin
care subiectul genereaza permisivitate din partea partenerului, comportamente care
au la baza generarea de anxietate si de vinovatie.
Se poate ca pe parcursul sedintei partenerul sa dezvolte diferite reactii fata de
permisivitatea de care a dat dovata pana atunci si sa incerce sa exploateze toate
adevarurile reliefate in cursul terapiei ca sa rezolve unele conflicte maritale. Astfel
partenerul poate decide separarea sau divortul si terapeutul trebuie sa dea dovada de
tact si responsabilitate pentru a incerca ca pe tot parcursul sedintei incriminarea
subiectului sa nu fie scopul discutiei. Pe de alta parte, poate exista si situatia
rezistentei partenerului si dorinta lui de a nu mai continua sedinta sau de a nu mai
participa la urmatoarea sedinta. Terapeutul trebuie sa linisteasca partenerul si sa
sublinieze ca scopul intalnirii este unul psihoeducational si de sustinere a relatiei in
vederea armonizarii si continuarii ei.
Sedinta se incheie cu multumiri pentru participare, spearnta ca va participa si
la urmatoarea sedinta si incurajarea de participare la grupul Al-Anon ca o sursa de
suport pentru relatia cu un subiect care doreste sa devina abstinent.
relatia cu subiectul alcoolic in ultima saptamana in lumina celor discutate in sedinta
despre permisivitate.
Sedinta continua cu introducerea in doctrina grupului Al-Anon. Grupul Al-
Anon este un grup al partenerilor care traiesc cu un alcoolic. Participarea la acest
grup nu implica balamrea alcoolicului ci din contra invatarea cum sa se detaseze de
sentimentele de rusine si vinovatie cu scopul de a putea sa-si ajute partenerii bolnavi
de alcoolism. Mitinguile sunt anonime si nu exista decat o conditie, ca participantii
sa aibe un partener alcoolic. Scopul sedintei este si de a determina partenerul de a
participa la 6 sedinte Al-Anon. Pentru aceasta terapeutul trebuie sa raspunda la
intrebari precum: ce fel de oameni sunt acolo, ce se asteapta sa fac eu, care sunt
beneficiile, etc.
In continuare se discuta despre detasare, concept ce se opune permisivitatii si
care inseamna sa se permita alcoolicului sa se ocupe de experientele si consecintele
naturale ale consumului sau. Vinovatia partenerului este cea care impiedica cel mai
ades detasarea (“este neloial sa-l las pe sotul meu sa sufere”) ca si rusinea data de
comportamentul alcoolicului. Detasarea poate fi benefica si pentru ca permite
partenerului sa rezolve resentimentul si mania care altfel poate persista in relatia de
cuplu. Insa cel mai important este ce detasarea poate fi un raspuns functional adecvat
fata de problemele alcoolicului. Aceasta ii da partenerului posibilitatea de a fi
mahnit, suparat sau chiar revoltat de comportamentul alcoolicului in loc de a ramane
trist, vinovat si inhibat. Se “joaca” cu partenerul roluri de permisivitate versus
detasatare. De ex. Alcoolicul se trezeste tarziu din mahmureala si intarzie la serviciu
si roaga partenerul sa dea telefon la serviciu ca sa fie scuzat (sugereaza un
comportament permisiv). Partenerul refuza sa fie un intermediar si-l lasa pe celalalt
sa se descurce singur (comportament detasat).
Sedinta se incheie prin incurajarea partenerului de a folosi resursele locale
precum grupul Al-Anon, terapia maritala sau consilierea maritala cu scopul de a
mentine relatia si valoarea ei suportiva.
Nu trebuie uitat ca proiectul MATCH recomanda ca terapia de facilitate in 12
pasi AA se potriveste alcoolicilor care prezinta sindrom de dependenta, celor care au
un suport social slab si celor care nu au comorbiditate.
recovered from alcoholism (4th ed.). New York: AA World Services.
4 Morgenstern J, Labouvie E, McCrady B S, Kahler C W, Frey R M (1997): Affiliation with Alcoholics Anonymous after treatment: A study of its therapeutic effects and mechanisms of action. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(5), 768–777.
Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and dependence, (Margaret E. Mattson, Ed.): National institute on alcohol Abuase and alcoholism, Project MATCH Monograph Series, Vol.1, Rockville, Maryland, 1992
