duminică, octombrie 12, 2008

INTERVENTIILE SCURTE, FORMA RAPIDA SI NESPECIALIZATA DE TRATAMENT A PROBLEMELOR GENERATE DE CONSUMUL DE ALCOOL - Dr. RADU VRASTI

Care este marimea acestei grupe de populatie care experi-menteaza
probleme usoare sau medii de alcool si la care se adreseaza interventia
scurta? Studii populationale largi au aratat ca aproximativ 28% din
barbati si 17% din femei au astfel de probleme dupa Cahalan (1970) si
intre 11 si 20% dupa Hilton (1987).
Comitetul Institutului de Medicina a Academiei de Stiinte a SUA
crede ca primul pas este identificarea subiectului cu probleme date de
alcool in urma aplicarii unui instrument de screening. Daca subiectul
prezinta multe probleme si de severitate mare, el este trimes de la inceput
la un tratament specializat; daca el are doar probleme usoare sau medii va
fi adecvat pentru o interventie scurta.
Distinctia dintre probleme severe si cele
usoare sau medii date de consumul de alcool
este esentiala pentru alocarea unei interventii
adecvate.
Procedeele de interventie scurta sunt strategii terapeutice limitate
in timp, mergand de la o sedinta la maximum 5 sedinte, fiecare
nedepasind o ora (Babor & Grant, 1989). Scopul interventiei scurte este
preventia, respectiv schimbarea comportamentului individului care a
experimentat deja efectele adverse ale bautului dar nu a ajuns dependent
fizic de alcool.
22
Interventia scurta presupune o continua monitorizare a individului
pentru a stabili deznodamantul interventiei si, in caz de nereusita, sa se
trimita la tratamentul specializat. Principalul beneficiu, chiar in cazul
esecului interventiei scurte, este de a evidentia subiectului problemele si
geneza lor, de a-l ajuta sa constientizeze magnitudinea si riscurile
acestora.
Mai multe studii evidentiaza efectivitatea interventiei scurte.
Printre acestea cele mai cunoscute sunt:
• Studiul intreprins de Edward si Orford (Edwards et al, 1977):
Doua grupe de alcoolici, una care a primit medicamente,
tratament ambulator, introducere in grupul AA, etc. si alta care
a primit doar o singura consul-tatie de sfatuire spre abstinenta,
de imbunatatire a relatiilor maritale, etc. Dupa un an rezultatele
nu au fost diferite la cele doua grupe.
• Studiul Malmo: (Kristenson et al. 1983): 585 subiecti cu
consum crescut de alcool determinat prin screening enzimatic
au fost impartiti in doua grupe: un grup de control care a fost
informat prin scrisoare ca ar trebui sa reduca consumul si sa
repete screeningul dupa 2 ani si un alt grup care a primit
interventie prin consultatii medicale tot la trei luni si screening
enzimatic in fiecare luna si incurajati sa mentina nivelul normal.
Dupa 5 ani, in grupul de control mortalitatea a fost de doua ori
mai mare, iar numarul de zile de spitalizare cu 60% mai mare.
• Studiul Edinburgh (Chick et al. 1984): 156 barbati cu probleme
date de alcool au fost impartiti intr-un grup de control si unul
care a primit tratament. Grupul de control a primit o consultatie
23
medicala dupa rutina obisnuita. Grupul de tratament a primit o
sedinta de sfatuire de 60 minute de la o sora care le-a oferit o
brosura, a discutat stilul de viata si de sanatate, modelul de
consum de alcool si i-a ajutat sa ia o decizie spre reducerea
bautului, abstinenta nefiind pentru toti un scop. Dupa un an in
grupul cu tratament s-a redus semnificativ problemele si nivelul
enzimei GGT.
• Studiul New Zeeland (Elvy et al 1988): grupul care a primit
consiliere si a acceptat sa vorbeasca despre probleme si
consumul de alcool a avut o ameliorare semnificativ mai buna
decat grupul de control.
• Studiul englez al medicilor generalisti (Wallace et al. 1988):
Subiectii care au suferit interventie au evidentiat o reducere a
consumului si a problemelor comparativ cu lotul de control.
Interventia a constat intr-o evaluare a cantitatii de alcool si a
modelului de consum, o evidentiere a problemelor date de
alcool si a consumului daunator sau a simptomelor de
dependenta, apoi in intocmirea unei histograme care compara
consumul saptamanal individual cu consumul din populatia
generala, continuata cu o sfatuire asupra efectelor daunatoare
potentiale date de consumul individual si difuzarea unei brosuripamflet.
In final se face o recomandare a unei limite de consum
specifice subiectului, ca si recomandarea tinerii unui jurnal cu
modul de consum, cantitati, evenimente ce declanseaza
consumul.
24
• Studiul OMS din 1987-1992 privind eficienta interventiei
scurte a fost facut pe 1661 bautori puternici, nedependenti,
recrutati din 10 tari (SUA, Norvegia, Australia, Rusia, Mexico,
Bulgaria, Zimbabwe, Costa Rica, Anglia, Kenia). Subiecti au
suferit un screening cu instrumentul AUDIT apoi o interventie
scurta de trei feluri: (i) cinci minute despre baut si abstinenta,
(ii) consiliere scurta de 15 ' si prezentarea unui manual de autoajutor
si (iii) o consiliere mai elaborata (o scurta consiliere
initiala urmata de trei sau mai multe vizite de monitorizare). Sa
demonstrat eficacitatea interventiei asupra cantitatii si
frecventei bautului la toate cele trei tipuri de interventie scurta.
Exista mai multe varietati de interventii scurte, in functie de autori.
Printre acestea se mentioneaza:
- persuasiunea de a reduce consumul,
- informarea ca nivelul consumului depaseste acceptabilul,
nivelul de siguranta sau nivelul obisnuit al populatiei,
- exagerarea consecintelor adverse care deja exista sau sunt
probabil sa apara,
- aducerea la cunostinta a rezultatelor enzimatice periodice,
- date obiective si continue asupra consumului de alcool.
- supravegherea mutuala a problemelor, etc.
Aceste elemente sau altele pot fi combinate in multe feluri intr-un
pachet de interventie ce poate fi oferit populatiei tinta. Pachetul trebuie sa
fie congruent cu activitatea normala a locului unde se va aplica, sa dureze
de la cateva minute la o ora si sa nu depaseasca mai mult de 3-5 sedinte
(dupa autor).
25
Tot in cadrul aceastei interventii pentru problemele de alcool pot fi
atacate si alte probleme, precum de stilul de viata, ritualurile familiale,
petrecerea timpului liber, etc.
Exista si o alta categorie de interventii care sunt diferite de
interventiile scurte si deriva din tratamentul formal al alcoolismului; ele
sunt "terapiile scurte". Exemple de terapii scurte:
- terapia scurta ce implica instructajul subiectului in metode
comportamentale specifice pentru reducerea bautului;
- abstinenta prin automonitorizare;
- identificarea situatiile de inalt risc;
- proceduri de evitare a situatiilor de baut sau de abuz, etc.
Terapia de scurta durata este vazuta ca o etapa intermediara intre
interventia scurta si tratamentul specializat. Acesta din urma este o
terapie care cere un antrenament specific celor ce-l aplica. Ea constituie
"urmatorul pas logic" dupa interventia scurta. Dupa cum s-a mai spus,
populatia tinta este o populatie cu probleme mai severe date de alcool.
Continuitatea ingrijirii, de la intervantia
rapida la terapiile scurte si la tratamentul
specializat este esentiala
Continuitatea ingrijirii este esentiala pentru a determina daca
interventia scurta a fost suficienta sau daca o atentie in plus este necesara.
Continuitatea ingrijirii este sarcina si responsabilitatea celui care
furnizeaza interventia scurta.
Tinta interventiei scurte: Consumatorii de
alcool cu probleme usoare sau medii.
De fapt tinta o reprezinta consumul de alcool in sine.
26
Scopul interventiei scurte este de a reduce
sau elimina consumul de alcool
Reducerea sau eliminarea consumului de alcool la indivizii carora
le este aplicata interventia scurta nu este un scop in sine ci are ca obiectiv
reducerea sau eliminarea problemele lor date de alcool. In schimb, in
tratamentul specializat al problemelor severe, reducerea consumului la
zero este un scop explicit.
Rolul esential al tratamentului comunitar
este indrumarea corecta a subiectului
Elementul final al rolului comunitatii este indrumarea, care, in
aceasta faza, inseamna indrumarea indivizilor spre sectorul de tratament
specializat pentru problemele de alcool. Aceasta indrumare incorporeaza
evaluarea pretratament. Este logic ca indrumarea de la sectorul comunitar
la cel specializat sa implice functia de evaluare si de determinare a
tratamentului cel mai potrivit. Trebuie sa se tina seama ca unele persoane
sunt indrumate dar nu ajung unde trebuie sau nu participa.
Sumarizand, primul pas il EVALUAREA COMPREHENSIVA
reprezinta evaluarea problemelor
date de alcool si severitatea lor. NEGOCIEREA SCOPURILOR TRATAMENTULUI
Urmeaza faz a negocierii scopurilor
tratamentului, subiectul trebuind ALEGEREA NIVELULUI INTERVENTIEI
sa decida ce vrea sa schimbe in
modul sau de consum sau in ariile ALEGEREA TIPULUI INTERVENTIEI
vietii sale, apoi sa aleaga nivelul la
care interventiile sa actioneze (asupra MENTINEREA ARANJAMENTELOR
consumului, asupra familiei, asupra
stilurile cognitive, de coping, etc). EVALUAREA IN TIMP
Mai apoi va alege tipul de interventie
care se pare potrivit si modul de
mentinere a aranjementelor. In final
se stabileste modul de monitorizare.
Procesul de stabilire a
scopurilor, tipului si potrivirii
interventiei
27
O problema potentiala ramane cea a continuitatii ingrijirilor de la
sectorul comunitar la cel al tratamentului specializat. Trei optiuni sunt
disponibile pentru continuitatea ingrijirii:
- furnizorul comunitar poate sa-si asume continuitatea
ingrijirii;
- daca masura de continuitate a ingrijirii este facuta in sectorul
tratamentului specializat, ea trebuie extinsa si la comunitate;
- continuitatea ingrijirii trebuie sa fie responsabilitatea
individului care manifesta probleme date de alcool.
Implementarea rolului comunitar: in ce locuri
si de catre cine?
Identificarea specifica (screeningul), interventia scurta si indrumarea
sunt principalele activitati ce constituie rolul agentiilor comunitare
in tratament si ramane de specificat in ce locuri (1) si de catre cine (2)
acest rol va fi implementat.
1. Locurile:
a. Sectorul ingrijirilor primare:
Este un loc important pentru aceste activitati. Exista evidenta
ca persoanele care frecventeaza acest esalon prezinta o
prevalenta crescuta de probleme date de alcool. Cyr &
Wartman (1988) gasesc ca 20,3% din pacientii ce se adreseaza
sectorului ambulator au probleme date de consumul de alcool.
b. Camera de garda:
Intre 10,8 si 32% din cazurile vazute la camera de garda au
probleme cu alcoolul (Ward et al, 1982).
28
c. Spitalele precum cele de boli interne (in special de gastroenterologie),
ortopedie, etc.
Se considera ca toate persoanele care cauta ajutor medical
adresandu-se diferitelor esaloane medicale, trebuie verificate pentru
probleme date de consumul de alcool (screening). Daca sunt prezente
probleme usoare sau medii, o interventie scurta trebuie sa fie oferita ca
mai apoi sa se observe efectul ei. Daca sunt observate probleme severe,
trebuie facuta indrumarea la tratamentul specia-lizat.
In mod obisnuit, fiecare medic trebuie sa solicite oricarui adult sau
adolescent sa descrie consumul lui de alcool. Chestionarele trebuie
utilizate pentru a evalua standardizat modelul de consum. Toate
persoanele care consuma alcool trebuie informate asupra riscurilor asupra
sanatatii si probabilitatea de a suferi accidente si sa incurajeze limitarea
consumului. Multi pacienti trebuie sa beneficieze de indrumare la
consulturi de specialitate si la programe specializate de tratament medical
si comunitar.
d. Agentiile de asistenta sociala: Prevalenta problemelor date
de alcool la persoanele care se adreseaza la aceste agentii este
putin cunoscuta. Totusi se stie ca aceste probleme sunt
frecvente la cei ce solicita ajutor social, la oamenii fara camin,
vagabonzi, delicventi, etc.
e. Institutii de invatamant: se mentioneaza in special
prevalenta crescuta a problemelor date de consumul de alcool
la studenti din camine, etc.
f. La locul de munca: se pot aranja interventii la locul de
munca pentru acei ce consuma la locul de munca sau au
probleme date de alcool la locul de munca;
29
g. Sistemul penetenciar: consumul de alcool este legat de o
serie de delicte si crime. Este un loc unde se pot monta astfel
de interventii;
Recapitulare: exista un mare numar de locuri, altele decat cele
pentru tratament specializat, in care persoane cu probleme date
de alcool sunt posibil sa apara. Din acesti indivizi cu asemenea
probleme ce pot fi identificati efectiv, unii pot fi trimisi la
tratament specializat din cauza severitatii problemelor si vor
accepta aceasta. Altii vor refuza sa se duca la tratament sau vor
avea probleme mai usoare. Pentru acestia din urma interventia
scurta este indicata si reprezinta cea mai buna alternativa. Mai
mult, ea este adecvata pentru a fi administrata cat mai aproape
de individ, deci are adresabilitate si accesibilitate foarte buna,
fiind posibil sa fie facuta in diferite locuri, altele decat cele
specializate. De aici necesitatea unei schimbari institutionale in
sensul adoptatii programelor de interventie in aceste institutii.
2. Personalul:
Ce personal este indicat si poate avea responsabilitatea detectiei
precoce si interventiei scurte? Personalul din institutiile si agentiile
mentionate mai sus este indicat cu conditia unui antrenament adecvat sau
a unei experiente care sa garanteze perceperea si asimilarea rapida a
starategiei si tehnicii acestei proceduri. Antrenamentul nu trebuie orientat
asupra problemelor severe, ci spre identificarea problemelor mai usoare,
adecvate acestei interventii. Acest personal poate cuprinde doctori, surori,
lucratori sociali, psihologi, profesori, instructori de terapie ocupationala,
30
gardieni si alt personal din penetenciare sau institutii de corectie,
consilieri in alcoolism, etc.
3. Analiza cost/efectivitate:
Toate aceste interventii sunt facute pentru a reduce povara globala
a problemelor de alcool asupra individului si societatii.
Detectia si interventia sistematica la indivizii cu probleme date de
alcool in mult locuri poate creste la prima vedere costul general al
alcoolismului. Dar daca se considera ca detectia si actiunea timpurie
asupra acestor probleme diminua riscul pentru aparitia unor probleme mai
severe, costul final este mult mai mic. O investitie in acest gen de
interventii se dovedeste mult mai profitabila.
Adecvarea tratamentului la
particularitatile unui individ duce la
scaderea costului tratamentului si la
marirea eficacitatii lui
Se recomanda cu tarie sa se dezvolte un mecanism financiar care sa
sustina terapia scurta atat in afara cat si in contextul sustinerii financiare a
serviciilor medicale sau medicalizate (de ex. asigurari de sanatate).
Comparativ cu costul tratamentului de mai tarziu sau cu costurile
niciunui tratament, interventia scurta este mai ieftina. La fel, tratamentul
rezidential/institutional (spitalicesc) este mai scump decat cel ambulator
pentru cazurile mai putin severe, fara probleme cronice date de alcool.
Pentru cazurile severe, studii riguroase arata ca nu exista o diferenta
notabila intre efectivitatea tratamentelor in functie de loc, intensitate,
31
modalitate, tehnica sau proces. Nu poate fi afirmat ca costul per unitate de
"efect" este disproportionat mai mare la un fel de tratament fata de altul.
Potrivirea indivizilor cu probleme de alcool cu o forma particulara
de tratament creste efectivitatea tratamentului. Aceasta potrivire este
strategia recomandata. Problema cost-efectivitate se pune in legatura de
cum resursele comunitatii de a trata indivizi cu probleme date de alcool
sunt distribuite astfel incat sa beneficieze toti indivizii care au diferite
probleme ri necesita diferite forme de tratament. Aceasta inseamna a
"maximiza efectivitatea". Alocarea resurselor bazata pe o judecata clinica
in ceea ce priveste potrivirea interventiei sau tratamentului la individul in
cauza duce la efec-tivitate.
Totusi, in unele cazuri, cel mai bun tratament pentru o persoana in
anume conditii nu poate fi si cea mai favorabile balanta cost-efectivitate.
Concluzii:
Se recomanda un efort sustinut de stabilire a rolului comunitatii in
implicarea in problemele date alcool, usoare sau medii, cu scopul
de a le reduce sau elimina si astfel de a reduce povara globala a
acestor probleme asupra individului, familiei si comunitatii.
Rolul comunitatii este de:
- A identifica serviciile care sa se ocupe de persoanele cu
astfel de probleme;
- A indruma adecvat persoane catre serviciile specializate;
- A se ocupa de restul persoanelor prin oferirea de
interventii de scurta durata.
Comunitatea trebuie sa gasesca resursele si viziunea de a face
aceasta.