sâmbătă, octombrie 18, 2008

DETECTIA PRECOCE, ETAPA PRELIMINARA A INTERVENTIEI SCURTE - Dr. Radu Vrasti

Detectia precoce sau screeningul implica o utilizare rapida a unei
proceduri necostisitoare pentru identificarea subiectilor cu risc de
alcoolism si a celor ce pot dezvolta probleme legate de acest consum.
Scopul screeningului este identificarea precoce ca o etapa premergatoare
interventiei rapide (Babor & Kadden, 1985). Institutiile medicale ofera o
ambianta care furnizeaza oportunitati de a detecta persoanele cu
problemele consumului de alcool si implementarea interventiilor
terapeutice (vezi fig. 3). Screeningul, care incearca de identifice pe cei
care au sau pot dezvolta probleme ale consumului de alcool, este diferit
de procesul de evaluare a alcoolismului (Allen et al, 1988). In timp ce
screeningul are ca scop sa detecteze problemele potentiale sau deja
dezvoltate de alcool, scopul evaluarii este de a stabili un diagnostic si de a
stabili un plan de tratament specific. Spre deosebire de evaluare,
procedurile de screening sunt in mod tipic scurte si ieftine si pot fi
conduse in diferite locuri si de persoane cu o experienta clinica diferita.
Desi unii autori cred ca informatia obtinuta de la consumatorii de
alcool nu este confidenta, s-a demonstrat stiintific ca autoraportarea
consumului prin chestionare sau interviuri prezinta incredere. O metoda
de a minimiza problemele de raportare neadevarata include intrebari
separate despre cantitatea specifica de baut in loc de cantitatea generala
bauta, cantitatea bauta intr-o singura data, cantitatea separata de bere, vin
sau spirtoase, intrebari separate despre frecventa, cantitate, ocaziile cand
subiectul bea cel mai mult, etc.
Pe baza studiilor efectuate privind valoarea si eficacitatea
metodelor de detectie s-au facut urmatoarele recomandari:
1. Incidenta celor cu probleme date de alcool este destul de mare
pentru a justifica costul screeningului,
2. Problemele au un efect semnificativ asupra calitatii vietii,
3. Un tratament adecvat pentru aceste probleme este disponibil,
4. Sunt disponibile teste de screening valide si cost-efective.
Utilitatea oricarui test de screening depinde de validitatea si
confidenta lui. Validitatea este masura in care un instrument masoare
lucrul sau fenomenul pentru care a fost construit. Confidenta, respectiv
reproductibilitatea datelor obtinute prin repetarea evaluarii cu acelasi
instrument, arata daca aceste instrumente sunt robuste si aplicabile in
practica. Dar tot atat de importante sunt si celelalte calitati psihometrice
ale testelor de screening, precum senzitivitatea si specificitatea.
Senzitivitatea unui test este abilitatea lui de a identifica oameni cu
tulburarea pentru care a fost construit sa o deceleze. Ea reflecta proportia
persoanelor cu probleme date de alcool care sunt corect identificate de
test din totalitatea persoanelor testate (vezi tabelul Nr. 3).
Probleme Rezultatul la screening
cu alcoolul Pozitiv Negativ
Prezent adevarat fals
pozitiv pozitiv
(a) (b)
fals adevarat
Absent negativ negativ
© (d)
Tabelul 3: Tabelul 2 x 2 de calculare a senzitivitatii si specificitatii unui test
Pozitiv
Diagnostic Dependenta Probleme date
incert sau de alcool de consumul
refuz de de alcool
tratament
Fig. 3: Procedurile de screening si
interventie scurta
SCREENING
EVALUARE
Interviu cu familia
Asteptare
Trimiterea la
tratament
specializat
Interventie
scurta
Urmarire ulterioara
Preventia recaderilor
1. Administrarea procedurilor de screening
- cantitate/frecventa + nr. zile de consum exagerat
- AUDIT/MAST/CAGE
2. Scurta evaluare
- obtinerea istoriei consumului de alcool si a
problemelor sale;
- evaluarea gradului de dependenta fizica
- evaluarea istoriei medicale si a functionarii
psihosociale
3. Angajarea in interventia scurta
- trecerea in revista a problemelor impreuna cu
familia
- prezentarea evidentei daunelor fizice
- negocierea si prezentarea diagnosticului
- stabilirea scopului reducerii bautului
- trecerea in revista a modificarilor pozitive care
vor aparea
- stabilirea contectelor viitoare
- furnizarea de bibliografie
4. Urmarirea ulterioara
- Trecerea in revista a zilelor de baut
- monitorizarea indicatorilor fizici ai bautului
- trecerea in revista a progreselor facute
- furnizarea de ingrijiri intensive si specializate
pentru persoanele dependente, sau a celor care
incearca sa mentina abstinenta.
Specificitatea se refera la abilitatea testului de a identifica subiecti
care nu au tulburarea care se vrea detectata, respectiv problemele cu
alcoolul. Astfel, specificitatea reflecta proportia persoanelor indemne
corect identificate, asa-zisi adevarati negativi.
Testele de screening furnizeaza un scor pentru fiecare individ testat
si parintii fiecarui instrument recomanda un prag limita (cut-off point) de
la care un subiect poate fi considerat ca detectat avand problemele in
cauza. Atunci cand un instrument international este “transferat” intr-o alta
limba si cultura este necesar sa se determine din nou pentru versiunea
nationala respectiva, obtinuta in urma unei analize lingvistice, proprietatile
psihometrice ale testului (indicele de confidenta, specificitatea,
senzitivitatea si pragurile limita de scor) astfel ca sa le putem compara cu
cele originale si sa fim siguri ca nu si-a pierdut calitatile initiale.
Determinarea pragurilor de scor optime pentru ca instrumentul de
screening sa aiba o cat mai buna putere de detectie se face printr-un
procedeu numit Receiver Operating Curves. Aceasta metoda masoara
efectivitatea testului si analizeaza toate perechile posibile ale valorilor
raportului dintre senzitivitate si specificitate, generand o curba. Cel mai
inalt punct de pe aceasta curba reprezinta scorul cel mai adecvat pentru a
detecta un individ “pozitiv”, respectiv prezinta cel mai favorabil rapost
senzitivitate/specificitate.
Exista mai multe teste de detectie a problemelor date de alcool (vezi
tabelul Nr. 4). Testul AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
este recomandat de Organizatia Mondiala a Sanatatii si a fost testat intr-un
studiul multinational. Testul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)
sau CAGE sunt raspandite mai mult in SUA.
Tabelul 4: Exemple de teste de screening a problemelor date de alcool
Nume Scor prag Populatie Comentarii
recomandat
Alcohol Use Disorder scor peste 8 Adulti 10 itemi
Identification Test scor de la 0 la 40 Recomandat de OMS
(AUDIT) Informatii din ultimul
(Babor & Grant, 1989) an; nu detecteaza problemele
din trecut
CAGE (Ewing 1984) 2 sau mai multe Adulti Instrument scurt cu
raspunsuri pozitive 4 itemi.
Evalueaza consumul
lifetime, dar nu
masoara nivelul consumului.
Michigan Alcoholism scor 5 sau peste Adulti 25 itemi, evaluea
Screening Test (MAST) lifetime problemele
(Selzer, 1971) dar nu masoara
cantitate/frecventa
Short-MAST (SMAST) scor 2 sau peste Adulti 13 itemi, recomandat
(Selzer si colab., 1975) la nivelul ingrijirilor
medicale primare
TWEAK scor 3 sau peste Adulti-Femei 5 itemi, ofera avantaje
(Russell si colab. 1991) in plicare la femei
Health Screening depinde de scop Adulti 9 itemi pentru alcool
Questionnaire (HSQ) contine si alti itemi
(Wallace & Haines, 1985)
Problem-oriented 1 sau peste Adolescenti subscala cu 14 itemi
Screening Instrument for
Teenagers (POSIT)
(NIDA, 1990)
Analiza cost/efectivitate a screeningului:
Analiza cost/efectivitate este un instrument de luarea deciziei folosit
pentru evaluarea costului modurilor alternative pentru atingerea unui
deznodamant dat. Primul pas in examinarea costurilor de screening este sa
se ia in consideratie scopurile primare ale procedurilor de screening.
Scopurile potentiale ale unei analize cost-efectivitate a screeningului
include determinarea:
- Cel mai scazut cost pentru screening,
- Cel mai mare numar de persoane testate,
- Cel mai mare numar de persoane pozitive testate,
- Cel mai scazut cost mediu pentru o persoana pozitiv testata.
Tolley & Rowland (1991), luand in calcul timpul luat pentru
screening si costul personalului folosit, gasesc ca cel mai ieftin cost pentru
screening il dau surorile, in schimb specialisti in alcool furnizeaza cele
mai mult cazuri pozitive; medicii in general dau cel mai mic cost raportat
la cazurile pozitive. Pe acesta baza cea mai buna decizie este de a folosi
surorile pentru screening si a folosi specialisti pentru evaluare si proceduri
de indrumare.